汪燕 李莉 嚴靜 龔仕金 虞意華 戴海文 劉秉宇

慢性舒張性心力衰竭患者動脈僵硬度影響因素分析

汪燕 李莉 嚴靜 龔仕金 虞意華 戴海文 劉秉宇

目的 探討慢性舒張性心力衰竭患者動脈僵硬度的影響因素。 方法 選取慢性舒張性心力衰竭患者354例，測量身高、體重、血壓，計算BMI，采集空腹靜脈血分析血脂、血糖、血漿B型腦鈉肽（BNP）等指標(biāo)，超聲心動圖檢查各項指標(biāo)，采用動脈硬化檢測儀測量CAVI，分析CAVI與各臨床特征的相關(guān)性。 結(jié)果 單因素相關(guān)分析結(jié)果顯示，CAVI與年齡、收縮壓、BNP呈明顯正相關(guān)（r=0．3664、0．1193、0．2591，P＜0．05或0．01），與BMI、E/A呈顯著負相關(guān)（r=0．2040、0．1759，均P＜0．01）；多元逐步回歸分析顯示，高齡、女性、吸煙史、BMI、BNP、E/A是CAVI的獨立影響因素（β=0．0443、0．2617、-0．0675、0．3904、0．4939、-0．7899，P＜0．05或0．01），且E/A比值作用最強（P＜0．05）。 結(jié)論 老齡、女性、吸煙、BMI、BNP、E/A是影響慢性舒張性心力衰竭患者動脈僵硬度的主要危險因素。

舒張性心力衰竭 動脈僵硬度 心踝指數(shù) 危險因素

【 Abstract】Objective To investigate the factors affecting arterial stiffness in patients with chronic diastolic heart failure．Methods Three hundred and fifty four patients with chronic diastolic heart failure were enrolled in the study．The height,weight, blood pressure was measured,and body mass index calculated．Fasting blood lipids,blood glucose,plasma B-type natriuretic peptide(BNP)and other indicators were measured．Echocardiography and Cardio-Ankle Vascular Index(CAVI)was evaluated．The correlation of CAVI and other clinical parameters was analyzed．Results The univariance analysis showed that CAVI was positively correlated with age(r=0．3664,P＜0．01),systolic blood pressure(r=0．1193,P＜0．05),and BNP (r=0．2591,P＜0．01)，and negatively correlated with body mass index(r=-0．2040,P＜0．01)and E/A ratio(r=-0．1759,P＜0．01)．Stepwise multiple regression analysis showed that age,sex,smoking history,body mass index,BNP and E/A ratio were the independent risk factors of CAVI(β=0．0443,0．2617,-0．0675,0．3904,0．4939,-0．7899;P＜0．05 or 0．01),and the E/A ratio was the strongest influencing factor(P＜0．05)．Conclusion Aging,female sex,smoking,and body mass index,BNP and E/A ratio are the major risk factors of arterial stiffness in patients with chronic diastolic ventricular failure．

【 Key words】Diastolic ventricular failure Arterial stiffness Cardio-Ankle vascular index Risk factors

慢性舒張性心力衰竭患者常發(fā)生于高齡、高血壓、冠心病等患者，往往同時伴隨動脈僵硬度的增加。心力衰竭時神經(jīng)內(nèi)分泌因子增加、內(nèi)皮依賴的血管舒張因子下降使動脈僵硬度增加，而動脈僵硬度的增加使心臟后負荷增加并通過舒張壓的下降減少冠狀動脈的血流儲備，進一步對心臟結(jié)構(gòu)和功能造成損害。因此，明確慢性舒張性心力衰竭患者動脈僵硬度的影響因素，對改善其預(yù)后具有重要的臨床意義。本研究旨在探討慢性舒張性心力衰竭患者動脈僵硬度的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2008-02—2010-02浙江醫(yī)院收治的慢性舒張性心力衰竭患者354例。慢性舒張性心力衰竭的診斷符合Vasan等[1]推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有充血性心力衰竭的明確表現(xiàn)；（2）發(fā)生充血性心力衰竭的72h內(nèi)左心室功能正常或輕度異常（LVEF≥50%）；（3）有舒張功能異常的客觀依據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期（＜3個月）患有心肌梗死、腦卒中、大動脈炎、血栓性脈管炎疾病患者。所有研究對象均簽署了知情同意書，其臨床特征見表1。

1.2 方法

1.2.1 BMI的計算 按照2004年《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》推薦的方法測量身高、體重，并計算BMI。BMI=體重（kg）/身高（m2）。

表1 所有研究對象的臨床特征

1.2.2 BNP檢測 于入選后第2天清晨空腹、臥位抽取靜脈血2ml，注入含0.2%EDTA 0.1ml的抗凝管中，搖勻，室溫靜置后2 000r/min離心10min，分離血漿，吸取上清液。采用免疫熒光法以Triage Meter Plus診斷儀及配套試劑（美國Biosite公司生產(chǎn)）進行檢測。具體操作步驟嚴格遵循試劑盒說明書。

1.2.3 超聲心動圖檢查 采用Philips7500型彩色多普勒超聲診斷儀，心臟專用探頭頻率為2.5Hz，在胸骨旁長軸切面測量二維和M型超聲參數(shù)，再取心尖四腔切面測量E/A等。根據(jù)改良的Simpson法檢測左室舒張末期容積（EDV）和左室收縮末期容積（ESV），LVEF=（EDV-ESV）/EDV×100%。

1.2.4 CAVI檢測 采用CAVI-VaSera VS1000檢測儀（日本福田）?；颊弑３职察o平臥狀態(tài)至少15min，取仰臥位，四肢伸展，自然放松，在雙上臂、雙腳踝位置安放壓力傳感器箍帶；在第二肋間胸骨上安裝心音傳感器，四肢遠端放置心電圖電極夾。輸入患者基本資料后開始測量，自動測量雙側(cè)上下肢脈搏波搏動及血壓，計算CAVI值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SAS9.2統(tǒng)計軟件，CAVI與各臨床參數(shù)的相關(guān)性采用單因素相關(guān)分析和多元逐步回歸分析。

2 結(jié)果

以CAVI為應(yīng)變量，其他各臨床參數(shù)為自變量，進行單因素相關(guān)分析和多元逐步回歸分析，詳見表2。

表2 CAVI與各臨床參數(shù)的相關(guān)性

由表2可見，單因素相關(guān)分析結(jié)果顯示，CAVI與年齡、收縮壓、BNP呈明顯正相關(guān)（P＜0.05或0.01），與BMI、E/A呈顯著負相關(guān)（均P＜0.01）；多元逐步回歸分析顯示，高齡、女性、吸煙史、BMI、BNP、E/A是CAVI的獨立影響因素（P＜0.05或0.01），且E/A比值作用最強（P＜0.05）。

3 討論

目前，臨床上對動脈僵硬度的無創(chuàng)評估手段主要有脈壓、ABI、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）等，但尚無金標(biāo)準(zhǔn)[2]。PWV發(fā)展較成熟，是心血管疾病的危險因素；ABI則主要作為外周動脈疾病的診斷手段。國內(nèi)外多項研究以PWV反映動脈僵硬度，研究其與心功能的關(guān)系，而由于PWV受收縮壓影響較大，故研究結(jié)果因患者基礎(chǔ)疾病、血壓水平等因素影響而并不一致。CAVI是近年來新發(fā)現(xiàn)的評估指標(biāo)，是在PWV的基礎(chǔ)上，通過心電圖、心音圖、肱動脈脈搏波形和踝動脈脈搏波形記錄并計算求得，引入了僵硬指數(shù)（β），較之PWV具有更好的重復(fù)性，而且受血壓變化影響小。Shirai等[3]研究發(fā)現(xiàn)，CAVI的測量變異系數(shù)為僅為3.8%。CAVI具有較好的穩(wěn)定性。既往研究表明，在排除血壓干擾因素后CAVI仍與慢性收縮性心力衰竭顯著相關(guān)，且伴發(fā)高血壓病的收縮性心力衰竭患者應(yīng)更嚴格控制動脈僵硬度的進展[4]。

本研究結(jié)果表明，CAVI與及E/A呈顯著負相關(guān)，提示慢性舒張性心功能不全患者存在動脈僵硬度的增加，這與Noguchi等[4]及Abhayaratna等[5]的研究結(jié)果一致。Sakane等[6]的研究顯示CAVI與收縮壓存在較弱相關(guān)性，而本研究結(jié)果顯示兩者無明顯相關(guān)性，推測與不同研究樣本的伴發(fā)疾病以及服用藥物種類等方面的差異有關(guān)。相關(guān)研究均表明，慢性舒張性心功能不全患者BNP值升高。Lubein等[7]采用心臟超聲對294例慢性舒張性心功能不全患者舒張功能障礙的程度進行評價，發(fā)現(xiàn)舒張功能不全患者的BNP水平顯著升高。本研究結(jié)果顯示，CAVI與BNP呈顯著正相關(guān)，而且BNP、E/A是CAVI的獨立影響因素，提示慢性舒張性心功能不全影響動脈僵硬度的發(fā)展。

目前，動脈僵硬度與舒張性心功能不全的相互影響機制未取得一致結(jié)論，但評價心臟和動脈循環(huán)間相互作用的動脈順應(yīng)性/左室收縮末期順應(yīng)性比值（Ea/Ees）的重要作用得到普遍認同。研究表明，心室和動脈彈性達到最適配對時，Ea/Ees為0.3～1.3[8]。為了維持Ea/Ees，獲得最適心輸出量，Ea增加引起靜息Ees增加，心室壁硬化，心室舒張功能減退[9-10]。此外，硬化的血管中傳導(dǎo)增快的壓力和血流波，使反折波于收縮晚期提前到達心臟，直接增加收縮負荷，增加左室舒張末壓，從而增加左房壓，致左房增大。本研究結(jié)果顯示，左心舒張功能不全患者LAD偏大，與Kosuke等[6]的研究結(jié)果一致。并且，心室及動脈硬化的增加引起緩沖能力下降，血管容量及心輸出量變化時，動脈壓變化劇烈，加劇心室順應(yīng)性惡化，逐漸導(dǎo)致靜息Ees明顯增加，舒張功能異常。相關(guān)研究證實，舒張性心力衰竭患者較健康和高血壓患者比較，Ea尤其Ees明顯增加，提示舒張性心功能不全患者存在動脈僵硬度增加和心室硬化，與本研究結(jié)果一致；而3組的持續(xù)等容舒張時間（Tau值）在靜息狀態(tài)下接近，而運動時HFNEF患者Tau值較對照組明顯延長[11-12]。同時多項研究也證明，有效的藥物治療可能通過直接或間接減輕動脈的延展性改善左室心功能不全，如硝酸酯類、ACEI、ARB等，均可通過減輕動脈硬化和減少反折波而減輕后負荷，并且不依賴于降壓效果[13]。

動脈僵硬度受多種因素影響，既往研究普遍認同大動脈硬化隨衰老而加重，即使無心血管疾病和危險因素，動脈僵硬度隨年齡增長包含多種機制：內(nèi)皮功能變化、膠原蛋白交聯(lián)、幾何學(xué)變化、神經(jīng)體液信號系統(tǒng)等。本研究中年齡是CAVI的獨立影響因素，也驗證了上述觀點。而女性與動脈僵硬度獨立相關(guān)，推測可能與體格和血管長度有關(guān)[14]，但具體機制尚不明確。CAVI與體重指數(shù)呈顯著負相關(guān)，與胡華青等[15]的研究結(jié)果相反，推測與BMI可作為肥胖指標(biāo)，卻不能區(qū)分腹型肥胖和周圍性肥胖有關(guān)。越來越多的證據(jù)表明，腹型肥胖才是主要心血管疾病危險因素，因此BMI不能完全反映肥胖，以及肥胖與動脈僵硬度的關(guān)系。本研究中收縮壓及舒張壓均非CAVI的獨立影響因素，表明CAVI的穩(wěn)定性。Kubozono等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，吸煙能誘導(dǎo)血液纖維蛋白原及兒茶酚胺濃度升高，導(dǎo)致血小板聚集功能增強，造成血管內(nèi)皮缺氧性損傷和動脈粥樣硬化的發(fā)生，是血管病變的重要因素，本研究結(jié)果亦顯示吸煙是CAVI的獨立影響因素。

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Risk factors of arterial stiffness in patients with chronic diastolic heart failure

2013-01-10）

（本文編輯：歐陽卿）

浙江省科技廳重大項目（2006C13018）；浙江省自然科學(xué)基金項目（Y2110801）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究基金計劃項目（2010KYB017）

310053 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)（汪燕）；浙江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（嚴靜、李莉、龔仕金、虞意華、戴海文、劉秉宇）

嚴靜，E-mail：yanjing2011@yahoo.com.cn