張國(guó)平

1 案例簡(jiǎn)介

2008年11月21日南京市雨花臺(tái)區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所對(duì)南京某民營(yíng)醫(yī)院診療活動(dòng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn):(1)該院二樓外科對(duì)面一診室內(nèi)坐診醫(yī)師秦某及馬某正在對(duì)患者進(jìn)行診療活動(dòng)，在其診桌上查見診斷為尖銳濕疣疾病的患者蔣某和徐某的該醫(yī)院門診病歷和生物檢驗(yàn)報(bào)告單，其中患者蔣某、張某(HSV-ⅡDNA定性陽(yáng)性)的生物檢驗(yàn)報(bào)告單送診醫(yī)師為馬某；另查見該院二樓B超室內(nèi)醫(yī)師于某正在為患者作B超檢查。(2)查見該院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》標(biāo)注的診療范圍中無性傳播疾病、傳染病診療科目。(3)通過現(xiàn)場(chǎng)檢查和詢問調(diào)查、查對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書發(fā)現(xiàn)該院醫(yī)師秦某執(zhí)業(yè)范圍為外科、馬某的執(zhí)業(yè)范圍為中醫(yī)卻從事性傳播疾病診療活動(dòng)，醫(yī)師于某的執(zhí)業(yè)范圍為外科實(shí)際從事B超影像診療活動(dòng)；3位醫(yī)師均屬?gòu)氖卤緦I(yè)以外的診療活動(dòng)。

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十一條第二款規(guī)定應(yīng)按使用非衛(wèi)生技術(shù)人員處理，其上述行為違反了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二十七條、第二十八條的規(guī)定，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十七條、第四十八條《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十一條第一款第(一)項(xiàng)、第二款的規(guī)定，雨花臺(tái)區(qū)衛(wèi)生局對(duì)該院作出：(1)超出登記的診療科目范圍從事性傳播疾病的診療活動(dòng)，罰款叁仟元；(2)使用兩名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作，罰款伍仟元；合計(jì)罰款人民幣捌仟元的行政處罰。該院負(fù)責(zé)人在陳述申辯中表示秦某、馬某及于某有醫(yī)師資格證書應(yīng)不屬非衛(wèi)生技術(shù)人員，但經(jīng)辦案人員對(duì)相關(guān)法規(guī)進(jìn)行宣傳教育，闡明了上述3人均未注冊(cè)和取得實(shí)際在該院所從事專業(yè)即性傳播疾病診療和B超影像診療的執(zhí)業(yè)資格(屬?gòu)氖卤緦I(yè)以外的診療活動(dòng))，依據(jù)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十一條第二款規(guī)定應(yīng)按使用非衛(wèi)生技術(shù)人員處理，該院對(duì)行政處罰表示接受并于2009年1月13日繳納了全部罰款，該案完結(jié)。

2 案件評(píng)析

本案是一起民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出核準(zhǔn)登記的診療科目范圍開展診療活動(dòng)及使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的非法行醫(yī)案。該案中認(rèn)定的法律事實(shí)清楚，適用法律條款準(zhǔn)確，程序合法，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處罰適當(dāng)，并具有以下特點(diǎn)：

2.1 違法事實(shí)認(rèn)定清楚 證據(jù)確鑿 本案衛(wèi)生執(zhí)法人員現(xiàn)場(chǎng)檢查和詢問調(diào)查工作仔細(xì)，取得證據(jù)充分：監(jiān)督人員在檢查現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證了記載著尖銳濕疣患者蔣某在該院先后8次診治的門診病歷和徐某的門診病歷和患者蔣某、張某(HSV-ⅡDNA定性陽(yáng)性)等患者生物檢驗(yàn)報(bào)告單14張，現(xiàn)場(chǎng)核查了該院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》所登記的診療科目和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書執(zhí)業(yè)范圍。

2.2 辦案程序規(guī)范合法 監(jiān)督人員對(duì)該院檢查時(shí)分幾組分科室同時(shí)檢查取證，并及時(shí)有效地固定了相關(guān)證據(jù)：該院在2006曾因超登記范圍從事傳染病診療活動(dòng)被衛(wèi)生行政部門進(jìn)行行政處罰，本次檢查前曾接到患者在該院接受性傳播疾病診治而產(chǎn)生了醫(yī)患糾紛的投訴舉報(bào)，因此監(jiān)督人員在進(jìn)入該院時(shí)，分幾組同時(shí)對(duì)該院的疑似性病門診、化驗(yàn)室、藥房、B超室進(jìn)行檢查，及時(shí)查獲了性病患者的病歷和化驗(yàn)單、B超報(bào)告等有效證據(jù)。為防止日后取證不便，當(dāng)場(chǎng)對(duì)該院醫(yī)師秦某及馬某從事性傳播疾病診療活動(dòng)、醫(yī)師于某從事B超影像診療活動(dòng)的事實(shí)制作了詢問筆錄，并拍攝了相關(guān)事實(shí)的照片，及時(shí)固定了該院超出核準(zhǔn)登記診療范圍從事性傳播疾病診療活動(dòng)，以及使用執(zhí)業(yè)范圍為外科的醫(yī)師秦某、執(zhí)業(yè)范圍為中醫(yī)的醫(yī)師馬某在該院從事性傳播疾病(尖銳濕疣)診療、執(zhí)業(yè)范圍為外科的醫(yī)師于某在該院從事B超影像診療(3人均屬?gòu)氖卤緦I(yè)以外的診療活動(dòng))的違法事實(shí)證據(jù)。

2.3 法律適用恰當(dāng) 處罰裁量合理 本案中該醫(yī)院在陳述申辯中表示秦某、馬某及于某有醫(yī)師資格證書應(yīng)不屬非衛(wèi)生技術(shù)人員，對(duì)處罰表示異議；辦案人員向該醫(yī)院負(fù)責(zé)人詳細(xì)宣傳了相關(guān)法規(guī)條款，闡明該院門診醫(yī)生秦某、馬某未取得實(shí)際在該院從事專業(yè)即性傳播疾病診療和于某未取得B超影像診療的執(zhí)業(yè)證書(即為從事本專業(yè)以外的診療活動(dòng))，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)》第八十一條第一款第(一)項(xiàng)及第二款的規(guī)定應(yīng)按使用兩名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員處理來進(jìn)行處罰。該院理解了相關(guān)法規(guī)后，同意接受處罰隨即交納了罰款，并表示以后即按執(zhí)業(yè)范圍和專業(yè)聘用衛(wèi)生技術(shù)人員，本案對(duì)該院的執(zhí)業(yè)行為規(guī)范起到了處罰和教育相結(jié)合的作用。

3 討論

對(duì)本案的評(píng)析可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前一些民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動(dòng)超出登記范圍是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的一個(gè)難點(diǎn)，主要原因有以下方面：

3.1 民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益趨動(dòng) 因目前民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量逐漸遞增、良莠不齊，其設(shè)立多為非公益性，受投資實(shí)力的限制，其中的一部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立時(shí)的設(shè)置條件和核準(zhǔn)的診療科目范圍有一定的局限性，實(shí)際運(yùn)營(yíng)時(shí)往往為了追逐利潤(rùn)最大化、吸引病人而擅自增設(shè)超出核準(zhǔn)登記范圍的診療科目，由于其診療條件的限制，超范圍的診療活動(dòng)往往更容易引起醫(yī)患糾紛及醫(yī)療事故，擾亂醫(yī)療市場(chǎng)秩序，危害患者健康權(quán)益。

3.2 查處超出范圍診療取證難度增大 從本案查處及日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)一些民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)超出登記范圍的科室往往無科室設(shè)置牌，病人由導(dǎo)醫(yī)人員全程陪同就醫(yī)，日常監(jiān)管檢查時(shí)不易查出，本案是由于患者在該院診治性傳播疾病，費(fèi)用較貴且未達(dá)療效，則舉報(bào)投訴并提供了該科室詳細(xì)位置，據(jù)此監(jiān)督人員事先擬定了相關(guān)科室、藥房、收費(fèi)處的分布及檢查分組路線才得以順利完成查處。

3.3 相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理法律法規(guī)年代久遠(yuǎn)、處罰限額低 違法成本不高 由于我國(guó)現(xiàn)行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》發(fā)布時(shí)間為1994年2月26日，現(xiàn)行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》發(fā)布時(shí)間為1994年8月29日，年代較久，且該條例規(guī)定診療活動(dòng)超出登記范圍的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門予以警告、責(zé)令其改正，并可以根據(jù)情節(jié)處以3 000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。對(duì)情節(jié)嚴(yán)重沒有明確規(guī)定，處罰時(shí)適用較難；通常情況下最高只能處以3 000元以下罰款，與一些民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超診療范圍所獲取的非法所得相比是微不足道的，違法成本較低。

4 對(duì)策

4.1 加強(qiáng)法制教育及培訓(xùn) 提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)法制觀念 實(shí)踐中我們通過對(duì)轄區(qū)內(nèi)民營(yíng)及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人每年定期召開例會(huì)制度，進(jìn)行法規(guī)培訓(xùn)教育，通報(bào)每階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)法檢查的情況及存在問題、整改狀況，有效增強(qiáng)其法規(guī)遵守的自覺性。

4.2 創(chuàng)新監(jiān)管手段 提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)法力度 從單純的衛(wèi)生行政執(zhí)法機(jī)構(gòu)的監(jiān)管到增加在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立衛(wèi)生協(xié)管員，由衛(wèi)生協(xié)管員經(jīng)常深入社區(qū)，負(fù)責(zé)各種醫(yī)療違法行為的發(fā)現(xiàn)并上報(bào)衛(wèi)生行政執(zhí)法部門及時(shí)查處。依托區(qū)執(zhí)法機(jī)構(gòu)、街道、社區(qū)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，有力地加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療秩序的監(jiān)管并增強(qiáng)了執(zhí)法力度。

4.3 加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍內(nèi)涵建設(shè) 提高監(jiān)督機(jī)構(gòu)執(zhí)法水平 定期進(jìn)行執(zhí)法監(jiān)督人員的對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管等相關(guān)專業(yè)執(zhí)法業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，對(duì)典型案例進(jìn)行剖析交流，醫(yī)療監(jiān)管人員可派出至三甲醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)進(jìn)修，提高對(duì)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍執(zhí)業(yè)等診療行為的識(shí)別力，有效提高醫(yī)療監(jiān)督執(zhí)法水平。

4.4 相關(guān)部門監(jiān)管處罰力度應(yīng)增大 目前診療活動(dòng)超出登記范圍的適用《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十七條中規(guī)定，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門予以警告、責(zé)令其改正，并可以根據(jù)情節(jié)處以3 000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，而依目前狀況，3 000元的違法成本與一些民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)超出登記范圍所非法獲取的利潤(rùn)及危害性相距甚遠(yuǎn)，會(huì)有一些自身管理較差的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屢試不爽，擾亂醫(yī)療市場(chǎng)秩序，衛(wèi)生監(jiān)管部門只有不斷加強(qiáng)執(zhí)法檢查力度和提高執(zhí)法水平，才能更好地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，維護(hù)醫(yī)療市場(chǎng)秩序和確保群眾的健康權(quán)益不受侵害。