單 清 李 揚

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，手術(shù)操作方法不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，各類醫(yī)用耗材尤其是高值耗材的廣泛應(yīng)用是必然趨勢。但隨著抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用空間被持續(xù)壓縮，如果對醫(yī)用耗材不能給予及時關(guān)注和有效管控，則有可能出現(xiàn)醫(yī)師處方權(quán)轉(zhuǎn)移向高值耗材應(yīng)用領(lǐng)域?qū)ぷ獾默F(xiàn)象。規(guī)范醫(yī)用耗材管理、控制醫(yī)療費用的不合理增長作為“三合理規(guī)范”和“三好一滿意”工作的重要組成部分，事關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員的宗旨意識和職業(yè)操守、服務(wù)意識和群眾觀念、質(zhì)量意識和安全觀念、廉潔意識和行業(yè)形象四大問題。為此，我院在醫(yī)用耗材應(yīng)用管理方面積極想辦法、完善措施，努力做到讓群眾看得起病、看得好病。具體做法如下：

1 加強耗材應(yīng)用信息監(jiān)測和點評分析 建立道德約束機制 強化宗旨服務(wù)意識

1.1 主動監(jiān)測 保障信息有效 我院今年對現(xiàn)有的醫(yī)用耗材、尤其是高值耗材進(jìn)行全面梳理，對效用相似而來源不同的醫(yī)用耗材納入動態(tài)監(jiān)測管理范疇，每月由監(jiān)察部門共同統(tǒng)計各科室、診療組的高值耗材使用量，實時掌握耗材使用情況，并以此為基礎(chǔ)開展耗材監(jiān)控管理工作。高值耗材使用情況作為院務(wù)公開的內(nèi)容之一，定期在全院范圍內(nèi)公示發(fā)布。

1.2 析因辨異 確保反饋及時 針對個別科室、個別診療組以及個別品種高值耗材使用量異常變動的現(xiàn)象，由醫(yī)務(wù)處會同監(jiān)察部門挑選相關(guān)病歷資料，結(jié)合患者病史、手術(shù)實施情況、圍手術(shù)期管理等耗材使用關(guān)鍵節(jié)點進(jìn)行耗材應(yīng)用合理性分析，根據(jù)安全、有效、價廉的原則，指出臨床耗材使用的不恰當(dāng)之處。今年我院共計挑選67份各類病歷進(jìn)行耗材使用合理性分析，先后召開耗材管理專題會議2次，對16個病例的耗材使用進(jìn)行全院公開點評，實時將醫(yī)院管理層的管控信息傳遞至臨床醫(yī)務(wù)人員。同時，我院利用院內(nèi)信息網(wǎng)絡(luò)發(fā)布渠道，定期公布耗材使用點評信息，發(fā)布耗材點評病歷圖片，供臨床各科實施參考學(xué)習(xí)。

1.3 定規(guī)明法 設(shè)置應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn) 為做好耗材應(yīng)用的院科兩級管理，充分發(fā)揮科室質(zhì)量管理組織在耗材管理中的作用，我院在今年上半年即組織各?？评醚C醫(yī)學(xué)原理，制訂本專業(yè)各類常見手術(shù)操作中的高值耗材應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和使用數(shù)量上限[1]，并將此納入臨床路徑管理范疇，由院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審核發(fā)布。在院、科兩級質(zhì)控活動中，均以此為標(biāo)準(zhǔn)對耗材的使用合理性進(jìn)行評價。此舉從專業(yè)層面上對臨床高值耗材使用行為進(jìn)行事前管控，既有利于質(zhì)量管理和費用控制，也使臨床醫(yī)務(wù)人員易于接受。

1.4 分級懲處 點評告誡先行 對于不合理使用耗材現(xiàn)象，單一的經(jīng)濟處罰不一定能取得預(yù)期效果，甚至可能觸發(fā)抵觸情緒，導(dǎo)致惡性循環(huán)。為此，我院制訂了對失范行為進(jìn)行分級懲處的策略，力求從思想道德層面對失范行為當(dāng)事人進(jìn)行教育整改，通過多元化的行政手段觸動當(dāng)事人的靈魂，以避免其再犯。對于初次被查出有不合理使用耗材的醫(yī)務(wù)人員，首先采取全院公開點評的方式；對于同一年度第二次被查出由不合理行為的，采取醫(yī)務(wù)處誡勉談話告知方式；對于同一年度第三次被查出有不合理行為的，采取監(jiān)察室、醫(yī)務(wù)處、設(shè)備處等多部門聯(lián)席談話方式進(jìn)行教育；對于屢教不改者，則必須采取強硬的經(jīng)濟手段和醫(yī)師定期考核手段并用的懲戒方式。

2 加強耗材應(yīng)用全過程綜合治理 建立制度約束機制 保證管理出成效

2.1 耗材引進(jìn)準(zhǔn)入管理 為加強醫(yī)用耗材準(zhǔn)入管理，我院今年專門成立醫(yī)用耗材引進(jìn)前置審批工作組，負(fù)責(zé)對我院各科室提交的耗材購置申請進(jìn)行購置前審核批準(zhǔn)[2]。工作組從產(chǎn)品生產(chǎn)經(jīng)營單位合法性、產(chǎn)品質(zhì)量、與我院開展醫(yī)療技術(shù)的貼合性、性價比等4個方面進(jìn)行前置審核。未經(jīng)前置審核批準(zhǔn)的耗材，醫(yī)院一律不予采購。對于單個急癥病例，醫(yī)務(wù)處可對高值耗材申請做出臨時批準(zhǔn)，但必須進(jìn)行事后全程跟蹤研判。

2.2 耗材流向信息管理 建立耗材的信息化管理手段是控制醫(yī)用耗材不合理使用的有效形式。我院引進(jìn)先進(jìn)的耗材管理系統(tǒng)，確保耗材使用的可追溯性，便于個案追蹤管理和成本核算。同時，實施耗材管理系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)關(guān)聯(lián)也有利于醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制，便于管理部門掌握相關(guān)管控數(shù)據(jù)，對醫(yī)用耗材采購、庫存管理、臨床應(yīng)用等環(huán)節(jié)進(jìn)行實時控制。

2.3 異動耗材配額供應(yīng)管理 參照抗菌藥物異動管理模式，對使用量異常增加的醫(yī)用耗材實施配額供應(yīng)管理。對使用量持續(xù)排名靠前的產(chǎn)品，由設(shè)備管理處與監(jiān)察室共同對經(jīng)銷商進(jìn)行約談，并予以減量配額采購，對于不合理應(yīng)用現(xiàn)象頻發(fā)的醫(yī)用耗材，果斷停止供應(yīng)，取消臨床應(yīng)用。今年以來共計停止艾薇停、刻立特、瑞術(shù)康、人工骨等8個品規(guī)的醫(yī)用耗材。有效遏制了這些耗材的不規(guī)范使用。

2.4 耗材使用費用考核管理 為做好源頭控制，醫(yī)院今年以新農(nóng)合住院病例為耗材費用控制試點，制定重點管控耗材使用目錄，嵌入HIS臨床醫(yī)囑系統(tǒng)，并設(shè)置不同情況下的耗材應(yīng)用權(quán)限，縮小臨床耗材選擇范圍，以達(dá)到控制醫(yī)用耗材過度使用的目的。同時，醫(yī)院將耗材占比作為績效考核的重要項目之一，設(shè)置各?？坪牟恼急?，與科室、診療組績效獎金掛鉤，利用經(jīng)濟調(diào)控手段控制耗材占比。

3 耗材管理卓有成效 工作必須持之以恒

自今年起我院開展耗材合理應(yīng)用管理工作以來，通過對部分高值耗材的采購統(tǒng)計，可以看出通過以上一系列的管控措施，高值耗材的使用量呈明顯下降趨勢(表1)。隨之而來的是耗材占比的下降，醫(yī)療費用構(gòu)成更具合理化。

表1 我院2012年主要高值耗材使用量統(tǒng)計表

耗材臨床應(yīng)用管理與合理用藥管理工作一樣，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持和職能部門持之以恒的努力。只有通過數(shù)年甚至更久的堅持，才能從思想上消除執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員的不規(guī)范醫(yī)療行為，真正提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院服務(wù)水平，減少醫(yī)療資源的浪費，真正讓群眾滿意。

1 張風(fēng)勤，陳致蓉，餒宇.高值耗材的監(jiān)管與提高醫(yī)療質(zhì)量[B]．中國醫(yī)學(xué)裝備，2011，8(6)：43-45.

2 丁洪亮，范詠燕. 醫(yī)用耗材規(guī)范化管理的探索與實踐[J]．江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，21(1)：67-69.