許衛(wèi)華 王微 呂冉 符思

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)是指由于膽道疾病導(dǎo)致的急性胰腺炎，常見原因包括膽石癥、膽道蛔蟲病及膽系感染等，其中膽石癥最為常見。在中國ABP占急性胰腺炎的比例大于60%[1]。西藥對(duì)ABP的療效明顯，但在迅速緩解癥狀、縮短病程和防治并發(fā)癥等方面的尚有不足之處。在西藥治療基礎(chǔ)上配合中藥疏肝利膽、通腑導(dǎo)滯治療，可促進(jìn)腹痛腹脹癥狀的緩解，縮短病程。本研究采用病例對(duì)照的方法，旨在探討中藥大柴胡湯合茵陳蒿湯加減聯(lián)合西藥治療肝膽濕熱型急性膽源性胰腺炎的療效是否優(yōu)于單用西藥組，以確定中西醫(yī)結(jié)合的方法在治療ABP上是否更具有優(yōu)勢(shì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

急性膽源性胰腺炎患者56例均為2010年1月至2013年3月衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院中醫(yī)消化科住院患者，男25例，女31例，年齡31～65歲，輕癥52例、重癥4例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為中西醫(yī)結(jié)合治療組和西藥對(duì)照組。中西醫(yī)結(jié)合治療組、西藥對(duì)照組各28例，兩組的病史、臨床表現(xiàn)、性別、年齡之間無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性胰腺炎治療指南(草案)》[2]。

急性胰腺炎臨床表現(xiàn)為急性持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)。血淀粉酶活性增高≥正常上限3倍。影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)改變;排除其它疾患，可有或無其它器官功能障礙，少數(shù)病例血清淀粉酶活性正常或輕度增高。如B超或CT檢查提示膽道結(jié)石或急性膽道炎癥改變，同時(shí)伴有黃疸、ALT、ALP、rGT升高可診斷為急性膽源性胰腺炎。

分型：(1)輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)具備AP的臨床表現(xiàn)和生化變化，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評(píng)分<3，APECH-Ⅱ評(píng)分8或CT分級(jí)[3]為A、B、C級(jí)。(2)重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具備下列之一者:伴有臟器功能障礙或局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；Ranson評(píng)分≥3；APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8；CT分級(jí)[3]為D、E。

中醫(yī)肝膽濕熱證辨證分型參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第一輯)》[4]擬定：上腹脹痛拒按，脅痛，或發(fā)熱，大便結(jié)、小便短赤，目黃身黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈弦數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲；(2)符合急性膽源性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)符合中醫(yī)肝膽濕熱證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)除外暴飲暴食、飲酒、高脂血癥等其他原因所致。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期婦女；(2)有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器原發(fā)病者；(3)拒絕配合治療的患者。

1.4 治療方法

西藥對(duì)照組單純應(yīng)用西醫(yī)措施進(jìn)行處理，主要包括禁食水，營養(yǎng)支持，補(bǔ)液補(bǔ)充電解質(zhì)，抗生素抗感染、洛賽克抑酸、生長抑素抑制胰酶分泌治療。

中西醫(yī)結(jié)合治療組在上述西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上同時(shí)應(yīng)用中藥煎劑口服，對(duì)惡心、嘔吐明顯不能耐受口服中藥者，采用保留灌腸。方藥予大柴胡湯合茵陳蒿湯加減，具體處方如下：柴胡15 g、大黃后下10 g、黃芩10 g、白芍30 g、枳實(shí)12 g、厚樸12 g、茵陳30 g、梔子10 g、法半夏10 g、丹參15 g、藿香10 g。隨證加減，水煎取汁200 ml，每天1劑，1天2次口服或保留灌腸。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)每天觀察記錄患者腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀緩解情況；(2)治療前后血淀粉酶、尿淀粉酶、脂肪酶、白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；(3)治療后腹脹、腹痛緩解時(shí)間、首次排便時(shí)間及出院時(shí)間。第8天進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]

(1)治愈：患者治療7天內(nèi)，臨床癥狀、體征完全消失，白細(xì)胞、血淀粉酶、尿淀粉酶正常；(2)顯效：患者治療7天內(nèi)，臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，腹痛顯著減輕，白細(xì)胞、血淀粉酶、尿淀粉酶基本正常；(3)有效：患者治療7天內(nèi)臨床癥狀、體征有減輕，白細(xì)胞和血淀粉酶、尿淀粉酶均有恢復(fù)趨勢(shì)；(4)無效：治療7天內(nèi)，患者臨床癥狀、體征略減輕或加重，各項(xiàng)檢查指標(biāo)無恢復(fù)，或轉(zhuǎn)手術(shù)治療，或死亡。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 16.5統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫，兩組療效分析采用秩和檢驗(yàn)，比較癥狀緩解時(shí)間及實(shí)驗(yàn)室檢查的數(shù)據(jù)采用方差分析，并計(jì)算95%可信區(qū)間(95% Confidence Interval，CI)及P值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效分析

治療第8天，比較兩組急性膽源性胰腺炎臨床療效?？傆行氏嗖畈淮螅形麽t(yī)結(jié)合治療組總有效率96.4%，西藥對(duì)照組總有效率92.8%，但治愈和顯效患者數(shù)中西醫(yī)結(jié)合治療組明顯多于西醫(yī)治療組。經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，中西醫(yī)結(jié)合治療組比西藥對(duì)照組療效好，P<0.05，見表1。

表1 兩組急性膽源性胰腺炎患者臨床療效比較

2.2 癥狀緩解時(shí)間及住院時(shí)間比較

中西醫(yī)結(jié)合治療組腹脹緩解時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間和首次排便時(shí)間較西藥對(duì)照組顯著縮短，經(jīng)方差分析比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中西醫(yī)結(jié)合治療組比西藥治療組住院天數(shù)略短，經(jīng)方差分析比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組急性膽源性胰腺炎患者癥狀緩解時(shí)間及住院天數(shù)的比較

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查比較

比較兩組急性膽源性胰腺炎患者治療前和治療第8天血淀粉酶、尿淀粉酶、脂肪酶、白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白。各組內(nèi)檢查數(shù)據(jù)治療后均較治療前有明顯改善性下降，經(jīng)t檢驗(yàn)P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后兩組數(shù)據(jù)組間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組急性膽源性胰腺炎患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查比較

2.4 不良反應(yīng)

兩組急性膽源性胰腺炎患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療組有2例口服中藥后出現(xiàn)惡心嘔吐，改用中藥灌腸后癥狀消失。

3 討論

急性胰腺炎以腹痛為主癥，屬中醫(yī)“腹痛”范疇，急性膽源性胰腺炎多由膽道結(jié)石或膽系感染而致病，表現(xiàn)為腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸等癥。本病辨證多為少陽、陽明合病，證屬肝膽濕熱證，法當(dāng)和解少陽、清熱利濕、內(nèi)瀉熱結(jié)?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》云：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！北静〔∫虿C(jī)為各種病因?qū)е碌纳訇柲懜魺幔ń凳С?，傳?dǎo)失司，腑氣不通，不通則痛，故出現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐之證。大柴胡湯合茵陳蒿湯具有疏肝利膽、通腑導(dǎo)滯的功效?，F(xiàn)代藥理研究[5]，大黃能恢復(fù)腸蠕動(dòng)，保護(hù)腸黏膜屏障功能，還具有減輕胰腺出血與壞死的程度、抑酶、抑菌、導(dǎo)瀉、解除括約肌痙攣等作用；柴胡、枳實(shí)可以促進(jìn)胃腸排空；白芍緩解平滑肌痙攣；梔子、厚樸有廣譜抗菌作用；茵陳有促膽紅素代謝、保肝作用；丹參改善微循環(huán)；黃芩可以減輕脂質(zhì)過氧化。故大柴胡湯合茵陳蒿湯加減方可以針對(duì)急性胰腺炎的多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行治療。

本實(shí)驗(yàn)收集的56例患者采用無論中西醫(yī)結(jié)合的方法還是單純西醫(yī)治療急性膽源性胰腺炎，均可明顯緩解患者的臨床癥狀，但中西醫(yī)結(jié)合的方法在顯效率及腹痛、腹脹緩解時(shí)間及首次排便時(shí)間較對(duì)照組顯著提高，表明了大柴胡湯合茵陳蒿湯可充分發(fā)揮整體調(diào)控和多重治療的作用。西醫(yī)治療ABP在防治感染、抑制胰腺和胃腸道分泌方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)恢復(fù)胃腸功能、改善全身癥狀等方面具有一定的局限性。由于ABP引起腹脹、腸麻痹導(dǎo)致腸黏膜功能受損，腸道內(nèi)細(xì)菌微生態(tài)發(fā)生紊亂，局部免疫力下降，通透性增加，細(xì)菌移位，并且ABP時(shí)膽汁淤積，禁食狀態(tài)胃黏膜受損，均可成為繼發(fā)病變的潛在根源。研究顯示，大柴胡湯能夠減輕急性胰腺炎患者腹腔壓力，恢復(fù)腸道功能[6]，能提高胃壁黏液蛋白量，能抑制胃酸分泌過多及胃出血。有預(yù)防胃潰瘍的作用[7]。茵陳蒿湯能促進(jìn)膽紅素代謝[8]，有抗肝損傷[9]，抑制肝細(xì)胞凋亡[10]的作用，并能穩(wěn)定胰腺細(xì)胞器的功能，保護(hù)胰腺的組織結(jié)構(gòu)[11-12]。

總之，本研究顯示大柴胡湯合茵陳蒿湯加減聯(lián)合西藥治療ABP可有效改善患者的臨床癥狀，又可彌補(bǔ)單純西藥治療在迅速緩解癥狀、縮短病程和防治并發(fā)癥等方面的不足，對(duì)促進(jìn)患者的恢復(fù)具有重要的臨床意義。但本研究病例數(shù)相對(duì)較少，研究設(shè)計(jì)尚存在不足之處，今后將進(jìn)一步完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，從而得出更有意義的結(jié)論。

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