王利芬

異位妊娠是指受精卵在子宮腔以外的部位著床發(fā)育，這些部位包括輸卵管、卵巢、子宮頸部和角部，還包括生殖器以外的部位，其中輸卵管妊娠占95%。異位妊娠是婦科最常見(jiàn)的急腹癥，也是妊娠早期孕婦死亡的主要原因之一。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外異位妊娠的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，年輕患者構(gòu)成比增加[1-3]，保留患者的生育功能成為重要的議題。同時(shí)隨著醫(yī)生對(duì)異位妊娠重視程度增加，B型超聲(B超)診斷技術(shù)的完善，以及β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)測(cè)定靈敏度的增強(qiáng)，異位妊娠患者在破裂或流產(chǎn)前得以發(fā)現(xiàn)，主要治療方向由以往的出血休克需急診手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)為藥物保守治療，各種保守治療手段的療效評(píng)價(jià)、用藥規(guī)范、效價(jià)比成為研究的重點(diǎn)。陽(yáng)原縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科應(yīng)用中藥聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療未破裂型輸卵管妊娠，取得了良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2008年6月至2012年6月陽(yáng)原縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治142例未破裂型輸卵管妊娠患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組72例，年齡(26.1±2.5)歲，妊娠包塊直徑(3.2±0.5)cm，血β-HCG(1530.26±80.42)IU/L，停經(jīng)時(shí)間(43.5±4.62)天，陰道不規(guī)則出血天數(shù)(10.32±2.36)天。對(duì)照組70例，年齡(25.7±2.2)歲，妊娠包塊直徑(3.2±0.4)cm，血β-HCG(1352.30±84.72)IU/L，停經(jīng)時(shí)間(45.4±4.58)天，陰道不規(guī)則出血天數(shù)(9.67±2.84)天。兩組患者年齡、妊娠包塊直徑、血β-HCG水平、停經(jīng)和陰道不規(guī)則出血情況等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，基線一致。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

具備以下所有條件者進(jìn)入本研究：(1)B超檢查輸卵管妊娠包塊直徑<4 cm，輸卵管未破裂；(2)血β-HCG﹤2000 U/L；(3)B超檢查未見(jiàn)原始心血管搏動(dòng)；(4)生命體征平穩(wěn)，無(wú)內(nèi)出血征；(5)患者有藥物保守治療要求；(6)小于8孕周；(7)簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

具有以下任何一條者排除：(1)宮內(nèi)妊娠患者，或者其他部位的異位妊娠患者，如腹腔妊娠、宮頸妊娠等；(2)轉(zhuǎn)氨酶升高、腎功能不良或凝血功能障礙等不適宜藥物治療者；(3)可疑異位妊娠需腹腔鏡探查者。

1.4 治療方法

治療組采用自擬中藥煎劑內(nèi)服聯(lián)合甲氨蝶呤治療，對(duì)照組采用甲氨蝶呤5日療法。

中藥治療：三棱10 g、莪術(shù)10 g、桃仁10 g、元參12 g、牡蠣20 g、丹參12 g、牛膝12 g、夏枯草10 g、芒硝10 g、連翹15 g、苦參10 g、黃芩20 g、黨參10 g、雞血藤10 g，每天1劑，水煎服，共7天。治療時(shí)隨癥加減。

甲氨蝶呤5日療法：甲氨蝶呤肌肉注射0.4 mg/(kg·d)，每天1次，連用5天。

門(mén)診隨訪，治療期間禁止性生活。保守治療成功后第一次月經(jīng)干凈3～7天行輸卵管通液術(shù)。第二個(gè)月經(jīng)周期后行輸卵管碘油造影術(shù)。

1.5 療效評(píng)價(jià)

治療期間密切觀察患者腹痛情況、陰道出血情況、生命體征。在治療的第5、7、10天檢測(cè)血β-HCG。每周B超檢查輸卵管包塊情況。

有效：血β-HCG降至正常或連續(xù)三次進(jìn)行性下降，輸卵管包塊消失或縮小≥30%，癥狀體征消失，月經(jīng)復(fù)潮。無(wú)效：血β-HCG持續(xù)升高，盆腔包塊增大，B超檢查可見(jiàn)存活胚胎，出現(xiàn)手術(shù)指征。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

比較臨床療效采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療組有7例因包塊破裂出血急行手術(shù)，3例因用藥兩個(gè)療程β-HCG持續(xù)不降改行手術(shù)，有效率86.1%。對(duì)照組9例因包塊破裂出血急行手術(shù)，12例因用藥兩個(gè)療程β-HCG持續(xù)不降改行手術(shù)，有效率70.0%。治療組有效率高于對(duì)照組，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 中藥聯(lián)合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠臨床療效比較

2.2 血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間比較

比較兩組輸卵管妊娠保守治療成功患者的血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間，治療組恢復(fù)時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 藥聯(lián)合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間比較

2.3 不良反應(yīng)

治療組出現(xiàn)惡心、嘔吐5例，腹痛1例；對(duì)照組出現(xiàn)惡心、嘔吐6例，腹痛1例，均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，不影響繼續(xù)治療。二組不良反應(yīng)均輕微，差異不顯著。

2.4 隨訪輸卵管復(fù)通情況

部分患者因有再次生育要求，在月經(jīng)復(fù)潮兩次后施行輸卵管造影檢查，治療組48例，對(duì)照組42例，比較患側(cè)通常情況治療組高于對(duì)照組，經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 保守治療輸卵管妊娠成功患者患側(cè)輸卵管通暢情況比較

3 討論

異位妊娠傳統(tǒng)方法是手術(shù)或者腹腔鏡切除患側(cè)輸卵管，而越來(lái)越多異位妊娠患者迫切要求保留生育功能，因此保守治療異位妊娠日益被重視，其避免了手術(shù)創(chuàng)傷同時(shí)也最大限度地保全了患者生育功能。

中醫(yī)認(rèn)為異位妊娠是由于先天腎氣不足，沖任虛弱，或有少腹瘀滯沖任不暢，而使孕卵停留于宮腔之外，日久損傷脈絡(luò)，血溢于內(nèi)，而形成少腹血瘀之證，或瘀久不散，發(fā)為血瘀包塊，遂成癥瘕積聚之證。本方以三棱、莪術(shù)、桃仁為君藥，活血化瘀，消導(dǎo)積滯，去除癥瘕，又臣以元參、牡蠣、丹參、牛膝活血化瘀，涼血散結(jié)，以助君藥活血之功，佐以夏枯草、芒硝、連翹、苦參以清熱解毒，使藥中加用黃芪、黨參、雞血藤補(bǔ)益氣血調(diào)節(jié)沖任虛弱，又防活血化瘀消積導(dǎo)滯太過(guò)有傷正氣，主方活血化瘀，祛除癥瘕積聚，調(diào)暢沖任，兼以補(bǔ)益氣血，使祛瘀而不傷正，行氣而不耗氣。

甲氨蝶呤為一種滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感的抗代謝化療藥物，能抑制細(xì)胞內(nèi)的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，干擾DNA的合成，使滋養(yǎng)細(xì)胞增殖受阻，胎盤(pán)絨毛受損，從而殺死胚胎，但對(duì)輸卵管的正常組織無(wú)破壞作用，不破壞輸卵管管壁組織和干擾管壁的修復(fù)，因而可有效保持其通暢[4-5]。

本觀察結(jié)果顯示，中藥與氨甲喋呤聯(lián)合用藥可充分的發(fā)揮中西藥物的優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)療效，縮短病程，減少不良反應(yīng)，最大限度地保全了患者的生育功能，值得臨床推廣使用。

[1] 張佳麗，熊正愛(ài).異位妊娠藥物治療研究進(jìn)展[J/CD].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2011,7(1)：68-71.

[2] 於永愛(ài)，狄文.異位妊娠診斷與治療進(jìn)展[J].中國(guó)婦幼保健，2009，24(15)：2160-2162.

[3] 朱習(xí)平，郭紅.3種聯(lián)合用藥方法保守性治療異位妊娠的比較[J].中華臨床新醫(yī)學(xué),2007,7(4):325-326.

[4] 劉堯芳，黃薇.甲氨蝶呤在異位妊娠保守治療中的作用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(11)：869-872.

[5] 劉鳳珠，郎景和，黃麗榮，等.甲氨蝶呤單次肌內(nèi)注射治療異位妊娠[J].中國(guó)婦產(chǎn)科雜志，1996，31(8):490-492.