高廣穎 常文虎 韓優(yōu)莉 李 丹 馬騁宇 吳妮娜 李 穎

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院 北京 100069

新農(nóng)合制度建立以來，主要是由衛(wèi)生部門管理和經(jīng)辦。隨著新農(nóng)合制度的推進(jìn)，一些地區(qū)開始探索由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦管理。2012年4月，衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)、財(cái)政部和國務(wù)院醫(yī)改辦聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見》，對(duì)推進(jìn)和規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)起到了促進(jìn)作用。各地陸續(xù)推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦取得了哪些成效？存在什么問題？什么樣的條件下適合采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理模式，需要研究與探討。本文通過分析部分地區(qū)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合運(yùn)行的成效與問題，為完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合管理模式提供參考。

1 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦的主要模式

目前全國有中國人壽、人保財(cái)險(xiǎn)、太平洋人壽、平安人壽、新華人壽、中華聯(lián)合、上海安信農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)等保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合的經(jīng)辦工作，主要有三種模式：

一是委托管理型，即政府購買商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)。政府部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合方案制定、組織協(xié)調(diào)和資金籌集，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)合作醫(yī)療基金的日常管理和審核支付等工作。保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)用全部由財(cái)政支持，基金結(jié)余后全部滾存轉(zhuǎn)入下年度統(tǒng)籌使用，虧損由政府財(cái)政承擔(dān)。

二是保險(xiǎn)契約型，即政府將籌集到的新農(nóng)合資金轉(zhuǎn)為購買保險(xiǎn)公司的團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)。政府與保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)責(zé)任、賠付比例、賠付限額等方面簽署保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)公司按約定向參合農(nóng)民提供醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償服務(wù)，承擔(dān)新農(nóng)合基金運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧，政府不給予財(cái)政補(bǔ)貼。

三是混合型，介于委托管理型和保險(xiǎn)契約型之間。保險(xiǎn)公司管理新農(nóng)合基金，并收取適當(dāng)管理費(fèi)，基金赤字則由政府和保險(xiǎn)公司按一定比例分?jǐn)?，基金?jié)余轉(zhuǎn)入下一年度；中小數(shù)額醫(yī)療費(fèi)用的病例采用委托管理型，大額醫(yī)療費(fèi)用的病例采用保險(xiǎn)契約型。

2 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦的成效

2011年，課題組以河南省洛陽市、新鄉(xiāng)市，廣東省廣州市番禺區(qū)、花都區(qū)，福建省晉江市，江蘇省江陰市六個(gè)城市(區(qū))作為調(diào)研地區(qū)，這6個(gè)市(區(qū))均屬于“委托管理型”的運(yùn)行模式。課題組對(duì)這些地區(qū)的新農(nóng)合運(yùn)行情況先后進(jìn)行調(diào)研，并與全國同期指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，探討商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦的效果。

2.1 參合率穩(wěn)步提升，保障人群范圍逐步擴(kuò)展

從參合率來看，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦新農(nóng)合以來，農(nóng)民參合率一直穩(wěn)步提高。6個(gè)調(diào)查現(xiàn)場的參合率不僅均超過“參保率達(dá)到90%”的目標(biāo)，也高于全國平均水平(表1)。這一方面受到新農(nóng)合制度本身發(fā)展的影響，同時(shí)也反映商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦新農(nóng)合以來，并沒有影響到農(nóng)民參合。

表1 2005—2011年調(diào)研地區(qū)參合率(%)

注：部分現(xiàn)場調(diào)查數(shù)據(jù)缺失

2.2 住院率明顯增加，農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需求得到有效釋放

從住院率來看，各地參合農(nóng)民住院率逐年提高(表2)，說明農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用程度提高，潛在需求得以有效釋放。與全國平均水平相比，2009和2010年，新鄉(xiāng)市、花都區(qū)、江陰市住院率均高于全國同期水平。同時(shí)，新農(nóng)合補(bǔ)償人次不斷提高，尤其是實(shí)行門診統(tǒng)籌以來。新鄉(xiāng)市門診補(bǔ)償人次由2007年的201.9萬增加到2010年的302.7萬，增加了100萬人次；以江陰市為例，門診補(bǔ)償人次由2006年的24萬增加到2010年的169萬，增長了6倍。因此，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦新農(nóng)合以來，參合農(nóng)民的受益水平不斷提高，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用程度和可及性也有所提高。但花都區(qū)和江陰市住院率過高，需要引起重視。

表2 2005—2010年部分調(diào)研地區(qū)參合農(nóng)民住院率(%)

注：晉江、番禺?dāng)?shù)據(jù)缺失

2.3 住院實(shí)際補(bǔ)償比穩(wěn)步增加，參合農(nóng)民受益幅度不斷提高

2005—2010年，6個(gè)調(diào)研地區(qū)參合農(nóng)民住院實(shí)際補(bǔ)償比均穩(wěn)步提高。江陰市2010年住院實(shí)際補(bǔ)償比較2005年提高了23個(gè)百分點(diǎn)，花都區(qū)提高了19.96個(gè)百分點(diǎn)，番禺區(qū)提高了5.69個(gè)百分點(diǎn)。新鄉(xiāng)市2010年比2007年提高了11.18個(gè)百分點(diǎn)；與全國相比，2010年洛陽市、晉江市、江陰市的住院實(shí)際補(bǔ)償比均高于全國同期水平，其中，江陰市歷年補(bǔ)償比均高于全國(表3)。

表3 2005—2010年調(diào)研地區(qū)參合病人住院補(bǔ)償比(%)

2.4 新農(nóng)合資金使用率逐年提高

調(diào)研地區(qū)新農(nóng)合資金使用率逐年提高，新鄉(xiāng)市在2009年，番禺區(qū)在2006和2007年，花都區(qū)在2008年先后出現(xiàn)了超支。但隨著新農(nóng)合籌資總額的增加和實(shí)行有效的費(fèi)用控制措施，2010年，各地沒有出現(xiàn)新農(nóng)合基金超支現(xiàn)象，統(tǒng)籌資金使用率均大于85%，結(jié)余率小于15%，符合新農(nóng)合基金管理辦法中關(guān)于“新農(nóng)合當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額15%(含風(fēng)險(xiǎn)基金)”的要求。這表明資金得到了比較充分的使用，參合農(nóng)民就醫(yī)得到及時(shí)補(bǔ)償，保證了參合農(nóng)民的利益(表4)。

表4 2005—2010年新農(nóng)合統(tǒng)籌資金使用率(%)

2.5 醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制

從全國新農(nóng)合運(yùn)行情況來看，近年來醫(yī)療費(fèi)用上漲趨勢明顯，2011年全國次均住院費(fèi)用同比上升16.05%，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合運(yùn)行以來，各個(gè)調(diào)查市縣均采取了有效手段來控制醫(yī)療費(fèi)用。江陰市對(duì)于門診轉(zhuǎn)住院的費(fèi)用將全部扣除床位費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)用，通過藥品分類、限病種和限價(jià)三種方式控制費(fèi)用，限制了醫(yī)生使用高價(jià)藥品，對(duì)過度使用藥品進(jìn)行控制；晉江市嚴(yán)格按照合理住院、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)為參合病人服務(wù)，嚴(yán)格控制藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比例，規(guī)定三級(jí)醫(yī)院及縣級(jí)控制在50%以下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)控制在60%以下。通過這些措施，使得費(fèi)用上升趨勢得到有效緩解，江陰市2011年住院費(fèi)用增長率比2010年下降23.5個(gè)百分點(diǎn)，花都市比2010年下降了6.5個(gè)百分點(diǎn)，番禺區(qū)2010年比2009年下降了3.28%，表明費(fèi)用控制取得了一定效果(表5)。

表5 2009—2011年次均住院費(fèi)用變化

2.6 農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系逐步完善

江陰市借新農(nóng)合發(fā)展契機(jī)，形成了新農(nóng)合、醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障系統(tǒng)，其中新農(nóng)合不僅包括門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌，還實(shí)行了針對(duì)兒童、弱勢群體、特殊病種的大病救助系統(tǒng)。針對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用，還允許商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展補(bǔ)充醫(yī)保，農(nóng)民多繳納10元錢，發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)可以獲得更高比例的報(bào)銷，從而建立了多層次的醫(yī)療保障體系。

晉江市通過推行新農(nóng)合工作，加快定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，管理服務(wù)水平相應(yīng)提高，吸引群眾就近就醫(yī)。實(shí)施新農(nóng)合以后，晉江市醫(yī)院業(yè)務(wù)收入同比增長了22.1%，人均住院費(fèi)用同比增長3.5%。晉江市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人表示：“商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦模式在晉江市各大醫(yī)院普遍得到認(rèn)可和接受。商保模式運(yùn)行以后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生事業(yè)得以發(fā)展，商保模式在一定程度上促進(jìn)了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和提高?！?/p>

3 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦的問題與挑戰(zhàn)

3.1 委托管理費(fèi)用到位率低且滯后

在委托經(jīng)辦過程中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)，得到的主要經(jīng)濟(jì)收入是政府支付的委托管理費(fèi)用(表6)。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)部分市(區(qū))政府所支付的管理費(fèi)用并不多，有些市(區(qū))管理費(fèi)變化較大且到位不及時(shí)。例如新鄉(xiāng)市2010年以前的管理費(fèi)用按照新農(nóng)合籌資總額的1%支付，但隨著新農(nóng)合籌資的快速增長，政府改為按每人1.18元的標(biāo)準(zhǔn)支付。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)反映，到2011年6月底，政府尚未支付2010年的管理費(fèi)用。晉江市受經(jīng)濟(jì)條件的制約，一方面委托管理費(fèi)較高，另一方面由于擔(dān)心商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)新農(nóng)合只是代辦行為，責(zé)任心不強(qiáng)，所以管理費(fèi)用撥付較晚；江陰市按照參合農(nóng)民人均3.45元支付管理費(fèi)用，包括商保機(jī)構(gòu)的人員工資、辦公費(fèi)用、網(wǎng)絡(luò)費(fèi)用、維修費(fèi)用等，但管理費(fèi)用僅占保險(xiǎn)公司承擔(dān)新農(nóng)合業(yè)務(wù)運(yùn)行成本的一部分，其它均由人保總公司墊付。管理費(fèi)用到位滯后是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦過程中面臨的共性問題。

表6 2010年調(diào)研地區(qū)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦新農(nóng)合管理費(fèi)用

注：花都地區(qū)數(shù)據(jù)缺失。

3.2 參合農(nóng)民醫(yī)療信息資料安全存在問題

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與運(yùn)行后，勢必涉及到參合農(nóng)民的醫(yī)療信息問題。盡管新鄉(xiāng)、洛陽、番禺、江陰等地方政府與保險(xiǎn)公司簽訂合同都規(guī)定“農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室提供的技術(shù)資料及保險(xiǎn)公司收集及委托管理過程中產(chǎn)生的資料，保險(xiǎn)公司有義務(wù)保密，不得向第三方轉(zhuǎn)讓，否則，合作醫(yī)療辦公室有權(quán)對(duì)因此造成的損失追究責(zé)任”，但參合農(nóng)民醫(yī)療信息，屬于個(gè)人隱私資料，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是否能夠信守承諾，保證參合農(nóng)民的信息安全，是需要注意的問題。

3.3 部分地區(qū)管理措施與新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)管理規(guī)定存在沖突

在新農(nóng)合基金管理方面，絕大部分地區(qū)能夠遵守《新農(nóng)合基金管理辦法和會(huì)計(jì)核算辦法》的規(guī)定，但也有些地區(qū)與基金管理政策略有不同。例如，新鄉(xiāng)市2011年前由中國人壽新鄉(xiāng)分公司市縣兩級(jí)公司統(tǒng)一在農(nóng)業(yè)銀行開設(shè)了9個(gè)專項(xiàng)賬戶，專門用于新農(nóng)合基金的收支結(jié)算。新農(nóng)合基金劃撥中國人壽新鄉(xiāng)分公司在當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)銀行開設(shè)的專用賬戶后，直接上劃中國人壽總公司賬戶，由總公司按照收支兩條線的原則管理；江陰市財(cái)政設(shè)置專用賬戶，個(gè)人和補(bǔ)助資金全部進(jìn)入財(cái)政專用賬戶。支付時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行審核。審核后，將財(cái)政專用賬戶劃到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的賬上，然后再劃撥到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這些管理措施與新農(nóng)合資金財(cái)務(wù)管理制度有一定沖突，撥付到總公司賬戶上，不符合新農(nóng)合基金管理 “封閉運(yùn)行”的要求，需要在運(yùn)行時(shí)加以規(guī)范。

3.4 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦的可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極參與新農(nóng)合經(jīng)辦主要有三個(gè)原因：一是拓寬農(nóng)村健康保險(xiǎn)市場，為推廣其他保險(xiǎn)險(xiǎn)種做準(zhǔn)備；二是培養(yǎng)健康保險(xiǎn)人才，為開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)奠定基礎(chǔ)；三是獲取醫(yī)療費(fèi)用信息，為開辦其他險(xiǎn)種業(yè)務(wù)創(chuàng)造條件。盡管政府支付保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相應(yīng)的管理費(fèi)用，但由于新農(nóng)合籌資水平較低，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收取的管理費(fèi)難以補(bǔ)償其經(jīng)辦成本。作為商業(yè)性保險(xiǎn)公司，如果投入沒有回報(bào)甚至虧損，其參與新農(nóng)合的積極性必然受到挫傷，從而可能影響其參與新農(nóng)合經(jīng)辦的可持續(xù)性。

同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員的穩(wěn)定性低是普遍問題。例如花都市商保審核人員存在兩個(gè)問題：一是人員經(jīng)常變動(dòng)。各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)派駐到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的駐院代表由于工作壓力大、工資低等原因，每年都有人離職，保險(xiǎn)公司需不斷補(bǔ)充人員；二是人員素質(zhì)問題。人員經(jīng)常變動(dòng)，會(huì)影響新農(nóng)合的服務(wù)質(zhì)量和監(jiān)督效果。番禺市保險(xiǎn)公司招聘的工作人員專業(yè)化程度低，雖有醫(yī)學(xué)背景，但普遍沒有臨床經(jīng)驗(yàn)。晉江市也面臨同樣的問題。因此，如何建立有效的激勵(lì)約束機(jī)制，如何確保保險(xiǎn)公司人員隊(duì)伍穩(wěn)定，提升服務(wù)能力，對(duì)于保證其參與新農(nóng)合經(jīng)辦的可持續(xù)發(fā)展具有重要作用。

4 完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦的建議和對(duì)策

4.1 參與經(jīng)辦的前提

一是目前新農(nóng)合基金超支嚴(yán)重。從現(xiàn)場調(diào)研來看，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)比衛(wèi)生部門更具有控費(fèi)的動(dòng)力，因此，當(dāng)新農(nóng)合基金超支比較嚴(yán)重且有增長趨勢時(shí)，為了控制費(fèi)用，可以考慮引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)。

二是新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身管理能力不足，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)效果不明顯。如果衛(wèi)生行政部門經(jīng)辦新農(nóng)合的機(jī)構(gòu)人員不足、素質(zhì)較差、管理能力和水平較低、控費(fèi)不利或者手段不足，難以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行有效費(fèi)用控制，或者控費(fèi)效果不明顯，那么可以考慮引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合運(yùn)行管理，以彌補(bǔ)管理水平的不足，保障新農(nóng)合基金的安全。

三是信息系統(tǒng)不健全。一些區(qū)縣的信息系統(tǒng)不完善，很多數(shù)據(jù)處理工作還需要人工完成，效率低下，難以發(fā)揮信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控作用。在這種情況下，借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)，有利于更好地開展新農(nóng)合業(yè)務(wù)。

四是有能力管理商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，對(duì)其違規(guī)行為進(jìn)行處罰。引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，區(qū)縣衛(wèi)生管理部門還要有能力對(duì)其監(jiān)督和管理，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行為，對(duì)其運(yùn)行過程中的違規(guī)問題進(jìn)行處罰。

4.2 參與經(jīng)辦的途徑

一是承擔(dān)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。目前全國新農(nóng)合普遍開展了兒童兩病保險(xiǎn)(先心病、白血病)及其他20種重大疾病的保障工作，并不斷擴(kuò)大重大疾病保障范圍，這部分重大疾病具有發(fā)病率低、費(fèi)用較高的特點(diǎn)，將其費(fèi)用納入到新農(nóng)合統(tǒng)籌資金中，不利于新農(nóng)合基金的安全。但其特點(diǎn)非常符合商業(yè)保險(xiǎn)中確定險(xiǎn)種所要求的“損失頻率低、損失幅度大”的基本原則，因此，采取政府向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)大病醫(yī)療保險(xiǎn)，是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入到新農(nóng)合領(lǐng)域的最佳途徑。

二是開展新農(nóng)合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?？紤]到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢，從發(fā)展的角度來看，讓商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展新農(nóng)合補(bǔ)充保險(xiǎn)，是保證商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)長期運(yùn)行的必要條件。從理論上來講，新農(nóng)合制度保障農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，緩解了農(nóng)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。新農(nóng)合基金以政府財(cái)政投資為主體，覆蓋全體參合農(nóng)民，帶有一定的福利性。為了避免過度利用服務(wù)，補(bǔ)償方案中一般會(huì)設(shè)定自付比例和封頂線，自付比例和封頂線以外部分，不在新農(nóng)合報(bào)銷范圍之內(nèi)，這就給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供了發(fā)展的空間。而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)借助其自身優(yōu)勢，完全可以承擔(dān)這部分業(yè)務(wù)的經(jīng)營，保障農(nóng)民基本醫(yī)療需求以外的需求，適當(dāng)增加個(gè)人籌資，體現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)性。

4.3 政府要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦以后，政府相關(guān)部門如何對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管，關(guān)系到新農(nóng)合的穩(wěn)定與持續(xù)發(fā)展：

一是在引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦的過程中，要明確各利益相關(guān)方的責(zé)、權(quán)、利及相互關(guān)系。政府及相關(guān)部門不再負(fù)責(zé)具體的經(jīng)辦業(yè)務(wù)，而要集中精力履行政策制定、籌資、監(jiān)管等職責(zé)。

二是通過招標(biāo)選擇商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。要利用市場競爭，通過招標(biāo)方式選擇商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。由申請(qǐng)承辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行投標(biāo)，政府主管部門按照相關(guān)政策要求，根據(jù)條件、資質(zhì)和管理費(fèi)用，綜合各方面因素，確定其中的一家作為新農(nóng)合業(yè)務(wù)承辦者。

三是保證委托管理費(fèi)用及時(shí)到位。部分地區(qū)支付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理費(fèi)用變化較大且到位不及時(shí)，一方面會(huì)影響商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的積極性，另一方面也會(huì)給新農(nóng)合基金帶來風(fēng)險(xiǎn)。近年來，新農(nóng)合制度籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，基金壓力尚未顯現(xiàn)，保險(xiǎn)公司暫沒有承擔(dān)超支風(fēng)險(xiǎn)。但是，由于新農(nóng)合穩(wěn)定的籌資增長機(jī)制還沒有建立起來，隨著醫(yī)療服務(wù)需求的進(jìn)一步釋放，新農(nóng)合基金面臨著風(fēng)險(xiǎn)。因此，政府還應(yīng)更合理的確定支付標(biāo)準(zhǔn)，并按協(xié)議履行自身義務(wù)，及時(shí)撥付管理費(fèi)用，保證商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦的可持續(xù)性。

四是建立對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的評(píng)估體制和監(jiān)管制度。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為企業(yè)，參與經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的最終目的是追求企業(yè)利益的最大化。從理論上講，保險(xiǎn)公司有降低保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用的動(dòng)力，但保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)力不足。當(dāng)兩者出現(xiàn)矛盾時(shí)，降低保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用可能是其首選做法。因此，新農(nóng)合監(jiān)管機(jī)構(gòu)不能為了節(jié)省經(jīng)辦成本，導(dǎo)致商保機(jī)構(gòu)降低補(bǔ)償費(fèi)用，進(jìn)而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)現(xiàn)場調(diào)研的經(jīng)驗(yàn)，保險(xiǎn)公司審核發(fā)現(xiàn)問題后，必須經(jīng)過新農(nóng)合監(jiān)管部門再次審核才能處理。如果在新農(nóng)合管理部門審核后，雙方仍不能達(dá)成一致，由專家組進(jìn)行仲裁，最后以專家組的意見為準(zhǔn)。在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入新農(nóng)合經(jīng)辦之后，要建立評(píng)估指標(biāo)體系，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作業(yè)績開展評(píng)估。

五是建立嚴(yán)格的退出機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是以贏利為目的的商業(yè)公司，在運(yùn)行過程中，出于自身利益的考慮，可能出現(xiàn)中途退出或者消極工作的風(fēng)險(xiǎn)，影響到新農(nóng)合制度的正常運(yùn)行。因此，為防止商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)退出導(dǎo)致新農(nóng)合工作中斷和混亂，必須建立嚴(yán)格的退出監(jiān)管機(jī)制。

致謝

感謝北京市新農(nóng)合管理中心的經(jīng)費(fèi)支持，感謝洛陽、新鄉(xiāng)、番禺、花都、晉江、江陰等地市衛(wèi)生局的協(xié)助，感謝六個(gè)地區(qū)經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在現(xiàn)場調(diào)研過程中的大力支持和配合。

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