王 芳 李永斌 丁 雪 代 濤

中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

健康公平是社會公平的重要方面，保障國民健康公平性是衡量社會公正和公平的重要指標之一，而公共衛(wèi)生服務均等化則是公平享有健康權利的基石。［1-2］發(fā)達國家政府大多推行公共衛(wèi)生服務均等化政策與措施，保障生活在不同地區(qū)的每一個國民都能享受基本均等的公共衛(wèi)生服務，從而保護人群健康。［3］由于城鄉(xiāng)二元經濟體制格局與政策慣性、衛(wèi)生資源分布等原因，我國城鄉(xiāng)之間、不同地區(qū)和不同收入人群之間獲得衛(wèi)生服務的機會、承擔的費用以及健康水平還存在較大差距。［1，4］2009年啟動的國家基本公共衛(wèi)生服務項目是落實預防為主的衛(wèi)生工作方針、實現(xiàn)健康公平的重要策略和制度安排。［5］實施三年來，國家基本公共衛(wèi)生服務項目進展如何?對于改善健康公平，特別是衛(wèi)生服務的公平性是否產生積極的影響?還存在哪些主要問題?這些均是亟待回答的問題。

既往研究多是針對基層婦幼保健或慢病管理等專題的公平性研究，對基本公共衛(wèi)生服務項目缺乏全面性、實效性的追蹤研究。［6］本研究以安徽、河南和重慶作為典型地區(qū)，從衛(wèi)生服務公平性改善的角度對國家基本公共衛(wèi)生服務項目實施的進展和成效進行初步分析，包括衛(wèi)生籌資、公共衛(wèi)生人員配置和基本公共衛(wèi)生服務提供三個方面，以期為項目的持續(xù)發(fā)展提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用定量調查和定性訪談相結合的方法，結合不同地區(qū)社會經濟發(fā)展水平、人口學特征、衛(wèi)生事業(yè)狀況和醫(yī)改工作推進情況等，選取了安徽、河南和重慶三省(市)開展現(xiàn)場調研，共調查63家社區(qū)衛(wèi)生服務中心(簡稱“中心”)和161家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(簡稱“衛(wèi)生院”)，具體抽樣方法見本期“我國基層衛(wèi)生綜合改革實施效果”。

1.2 研究方法

基尼系數(shù)評判標準的界定參照經濟學的人群收入分配公平性的基尼系數(shù)標準:基尼系數(shù)≤0.2為公平狀態(tài)，0.2～0.3為比較公平狀態(tài)，0.3～0.4為相對公平狀態(tài)，0.4～0.5為警戒狀態(tài)，0.5～0.6為不公平狀態(tài)，＞0.6則屬高度不公平的危險狀態(tài)。［8-9］

使用Epidata3.0軟件建立數(shù)據庫錄入數(shù)據，運用R統(tǒng)計分析軟件進行基尼系數(shù)計算。具體分析維度和指標見表1。

表1 分析框架

2 結果

2.1 基本公共衛(wèi)生服務籌資

2.1.1 籌資標準

三省市實行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的人均基本公共衛(wèi)生服務投入標準，2011年安徽、河南和重慶人均公共衛(wèi)生經費標準分別為25.20元、25.87元、26.33元，其中中央補助16～21元，市級補助2～3元，區(qū)縣承擔3～7元(表2)。

表2 人均公共衛(wèi)生經費標準(元/人/年)

2.1.2 補助額度

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構公共衛(wèi)生服務補助收入逐年遞增，占機構財政收入的比例也呈上升趨勢，2011年安徽、河南和重慶中心公共衛(wèi)生補助占財政收入的比例分別為30.08%、68.77%和41.35%;衛(wèi)生院分別為24.09%、47.70%和27.79%(表3)。

表3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構公共衛(wèi)生平均補助經費

2.2 基層公共衛(wèi)生人員配置

2011年安徽、河南、重慶中心每萬人口配備公共衛(wèi)生人員數(shù)分別為2.9、3.4、2.3，而衛(wèi)生院分別為2.3、2.4、3.6，與2009 年相比，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構每萬人口公衛(wèi)人員配備數(shù)呈逐年上升趨勢。公共衛(wèi)生醫(yī)師的配置變化趨勢與公共衛(wèi)生人員相似，但是配置數(shù)量很少，平均每萬居民配置公共衛(wèi)生醫(yī)師數(shù)不到1，大多數(shù)不到0.5(表4)。

表4 基層公共衛(wèi)生人員配備數(shù)(名/萬人口)

2.3 基本公共衛(wèi)生服務提供

2.3.1 建立健康檔案

2009—2011 年，三省市健康檔案建檔率均有所上升，其中中心的建檔率從51.80%增至76.95%，安徽省上升幅度最大;衛(wèi)生院從47.56%增至76.11%，河南和重慶上升幅度較大。在已建健康檔案中，實行計算機管理的比例也在逐年上升，其中城鎮(zhèn)從2009年的52.47%上升到 64.57%，而農村則從33.67%上升到92.04%(表5)。

表5 健康檔案建立和計算機管理情況(%)

2.3.2 兒童、孕產婦和老年人等重點人群保健

2011年，安徽、河南、重慶0～6歲兒童的系統(tǒng)管理率均超過85%，孕產婦系統(tǒng)管理率僅安徽省衛(wèi)生院低于70%，其他兩省均超過85%，而河南、安徽兩省65歲以上老年人健康管理率有較大幅度增長，2011年均達到90%左右，重慶市衛(wèi)生院則相對較低，不到70%(表6)。

2.3.3 高血壓、糖尿病和重性精神疾病等重點疾病管理

高血壓和糖尿病規(guī)范管理率整體呈現(xiàn)上升趨勢，2011年三省市中心高血壓規(guī)范管理率達到70%以上，衛(wèi)生院達到85%以上，而高血壓有效控制率均達75%以上，重慶市相對較低;中心糖尿病規(guī)范管理率達70%以上，衛(wèi)生院更高，接近或超過80%，而糖尿病有效控制率也是接近或超過80%(表7)。重性精神疾病患者系統(tǒng)管理率逐年上升，2011年河南、重慶重性精神病系統(tǒng)管理率達到較高水平，分別從2009年的44.04%、77.40%上升至89.10%、96.00%，安徽相對較低，2011年僅為59.78%。

表6 基本公共衛(wèi)生服務開展情況(%)

表7 慢病規(guī)范管理和有效控制情況(%)

2.4 公平性分析

從籌資情況來看，中心和衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務項目補助經費按人口累計的基尼系數(shù)在逐年下降，2011年基尼系數(shù)已低于0.2，公平性改善明顯且處于較好水平。

從人員配置來看，中心和衛(wèi)生院基層公共衛(wèi)生人員和公共衛(wèi)生醫(yī)師配置的基尼系數(shù)呈逐年下降趨勢，城市好于農村。2011年，中心公共衛(wèi)生人員配置的基尼系數(shù)低于0.4，達到相對公平狀態(tài)，衛(wèi)生院該系數(shù)大于0.4;公共衛(wèi)生醫(yī)師配置基尼系數(shù)也逐年下降，但2011年仍高于0.5，處于不公平狀態(tài)。

表8 基本公共衛(wèi)生服務籌資、人員和服務提供的基尼系數(shù)

從服務提供來看，規(guī)范建檔和計算機管理的基尼系數(shù)均由2009年的高度不公平下降至警戒水平，公平性呈持續(xù)改善趨勢;高血壓和糖尿病規(guī)范化管理服務的公平性改善較為明顯，由高度不公平轉為相對公平和警戒狀態(tài);婦幼保健服務提供公平性一直處于相對較好的水平，且呈現(xiàn)持續(xù)向好趨勢;老年人和重性精神疾病管理的基尼系數(shù)則由警戒狀態(tài)和不公平狀態(tài)轉為相對公平狀態(tài)和比較公平狀態(tài)，改善比較明顯(表8)。

3 討論與建議

3.1 基本公共衛(wèi)生籌資水平逐步提高且公平性較好，但可能存在“隱性不公平”

基本公共衛(wèi)生服務屬于公共產品，政府在公共衛(wèi)生服務的籌資、規(guī)劃、監(jiān)管乃至服務提供方面具有不可推卸的主體責任。［10-11］從制度設計層面來看，國家實施基本公共衛(wèi)生服務項目由中央和地方政府撥款，經濟相對落后的地區(qū)，中央財政投入力度相對更大，以彌補地方財政不足，使經濟發(fā)展水平不同地區(qū)的群眾能夠享受同等水平的基本公共衛(wèi)生服務，體現(xiàn)了健康公平的理念。從調研地區(qū)實踐來看，三省市政府明確了項目所需經費主要由各級政府預算安排，特別是城鄉(xiāng)實行統(tǒng)一的人均基本公共衛(wèi)生服務投入標準，且投入水平逐年增長，為項目廣泛開展、提高服務公平性奠定了重要基礎。

從基尼系數(shù)計算結果看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構公共衛(wèi)生籌資公平性目前已經達到較好的水平，這主要是由于各省市實行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準。但是，平均化并不等于均等化或公平，由于實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目之初，在確定服務項目種類和補助經費標準時缺乏對基層開展基本公共衛(wèi)生服務項目成本的科學測算，更沒有對不同地區(qū)、城鄉(xiāng)之間開展服務的成本差異進行論證，因此這種缺乏成本核算的平均化可能會造成一種表面上的公平，可能存在“隱性不公平”問題。

3.2 基層公共衛(wèi)生人員配置公平性雖有改善但公平程度仍然不高，工作任務重、服務整合程度低使人員配置相對不足更加凸顯

基層公共衛(wèi)生人員數(shù)量雖有所增加，公共衛(wèi)生醫(yī)師占衛(wèi)技人員的比例也逐步提高，但2011年調研地區(qū)每萬居民配置公共衛(wèi)生醫(yī)師不到1名，低于衛(wèi)生部《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置和編制標準指導意見》中原則上要求社區(qū)衛(wèi)生服務中心按每萬居民配備1名公共衛(wèi)生醫(yī)師的要求。從人員配置公平性看，雖然公平性有所改善，但在農村地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人員短缺現(xiàn)象更為明顯，處于警戒或不公平狀態(tài)，改善空間較大。

隨著基本公共衛(wèi)生服務項目的逐步推進，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作任務逐步加重，對醫(yī)務人員及其服務能力的要求相應也在提高。基本公共衛(wèi)生服務提供均具有綜合性、連續(xù)性的特點，需要公共衛(wèi)生、臨床、護理人員形成團隊，相互配合、共同開展服務。訪談發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生公共衛(wèi)生服務理念和技能不足，與公共衛(wèi)生人員協(xié)同開展服務的程度較低，使公衛(wèi)人員短缺問題更為凸顯。

3.3 基本公共衛(wèi)生服務提供公平性得以改善，但需注重改革實效

從調研地區(qū)來看，國家基本公共衛(wèi)生服務項目主要從重點疾病和重點人群著手為人群提供基本公共衛(wèi)生服務，服務提供公平性整體得到改善，主要體現(xiàn)在:一是服務內容得到拓展，服務對象更為廣泛，從婦女、兒童擴大到老年人群、慢病患者、精神疾病患者等重點人群，并為全人群提供健康管理，特別體現(xiàn)了對弱勢人群的關注;二是通過服務提供方式的創(chuàng)新，讓目標人群能夠真正享受到相關服務，如重慶市實施“公共衛(wèi)生服務券”制度，完善政府購買公共衛(wèi)生服務機制，促進服務功能的實現(xiàn)，真正惠及老百姓，提高了資金使用效率［12］;三是通過加強質量監(jiān)管和績效考核，有利于提升基本公共衛(wèi)生服務的規(guī)范程度，使不同人群能夠獲得同等質量的服務。

然而，訪談發(fā)現(xiàn)，在基本公共衛(wèi)生服務開展過程中還存在一些深層次問題。第一，由于項目實施的任務導向比較明顯，對基本公共衛(wèi)生服務項目的考核評估“重進度，輕質量”。另外，由于各項服務在資金分配權重上有所不同，導致基本公共衛(wèi)生服務項目發(fā)展不夠均衡。如健康檔案建檔率在資金分配中所占權重較高，機構會把更多精力投入到建檔中，而忽略了健康檔案的使用以及其他項目的開展。第二，有些地方注重基本公共衛(wèi)生服務的任務完成情況，而忽略了人手不足、服務能力不夠的問題，可能出現(xiàn)“造假”現(xiàn)象。第三，基本公共衛(wèi)生服務項目涉及人群、內容廣泛，服務提供應突出“防治結合”原則，當前基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務割裂現(xiàn)象仍較為明顯，如慢病管理，全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生人員之間服務整合程度較低，“防治分離”現(xiàn)象比較普遍，服務效率和質量受到影響。

3.4 完善基本公共衛(wèi)生服務項目實施的建議

在強化政府公共衛(wèi)生服務職能的同時，注重決策的科學化，對不同地區(qū)、不同服務項目的成本進行科學測算，建立基于成本測算的基本公共衛(wèi)生服務籌資補償機制，提高資金使用效率;完善基層衛(wèi)生人才政策，吸引和鼓勵優(yōu)秀公共衛(wèi)生人才服務基層;以實踐技能為核心加強基本公共衛(wèi)生專業(yè)培訓，特別是臨床醫(yī)生的綜合能力，促進服務的有效整合;充分考慮城鄉(xiāng)居民的健康需求和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的實際狀況，合理確定基本公共衛(wèi)生服務項目，與基層人力資源配置和服務能力相匹配;建立以質量為導向的基本公共衛(wèi)生服務績效考核機制，在績效考核中要強調質量和結果指標，避免片面追求數(shù)量和任務的完成等短期效應，促進服務項目的均衡發(fā)展;創(chuàng)新基層公共衛(wèi)生服務模式，加強基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生的有機結合，開展一體化、團隊性服務，提高服務的整合程度，逐步實現(xiàn)防治結合。

致謝

感謝中澳衛(wèi)生與艾滋病項目的支持;感謝河南省衛(wèi)生廳黃紅霞副廳長、安徽省衛(wèi)生廳徐恒秋副廳長、重慶市衛(wèi)生局尹祖海副局長等領導的支持以及調研衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機構的協(xié)助;感謝參與調研的中國醫(yī)學科學院衛(wèi)生政策與管理研究中心的同事和研究生在資料收集整理和分析過程中付出的辛勤勞動。

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