榮念赫 陳哲娟 李秋霖 丁 楊 王樹(shù)峰 王志鋒

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191 2.衛(wèi)生部人才交流服務(wù)中心 北京 100009 3.北京師范大學(xué) 北京 100875

鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村基層衛(wèi)生工作的主力軍，在維護(hù)農(nóng)村人群健康，保護(hù)農(nóng)村生產(chǎn)力方面承擔(dān)著重要任務(wù)，為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。薪酬是決定衛(wèi)生人員在崗位安心工作的最重要因素[1]，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)體系有效運(yùn)轉(zhuǎn)，有賴于衛(wèi)生人員服務(wù)提供的情況，而薪酬水平是穩(wěn)定衛(wèi)生人員隊(duì)伍、調(diào)動(dòng)服務(wù)積極性、保證服務(wù)職能落實(shí)的基礎(chǔ)[2]。隨著新醫(yī)改的不斷深化，新農(nóng)合保障水平不斷提高，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施了藥品零差率政策，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作全面推進(jìn)。新醫(yī)改后，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入來(lái)源主要由過(guò)去的藥品和服務(wù)收費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)檎残l(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助和基本藥物零差率銷售經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，其收入水平也會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化。[3]

薪酬是指員工因?yàn)樘峁﹦趧?dòng)而從組織那里獲得的各種形式的經(jīng)濟(jì)收入以及有形服務(wù)和福利[4]，包括薪資(直接經(jīng)濟(jì)報(bào)酬)和福利(間接經(jīng)濟(jì)報(bào)酬)。一般而言，薪酬的影響因素主要有三類，第一類為外部因素，包括法律法規(guī)、物價(jià)水平、勞動(dòng)力市場(chǎng)的狀況、其他單位的薪酬等；第二類為機(jī)構(gòu)內(nèi)部因素，包括單位經(jīng)營(yíng)狀況、發(fā)展階段、財(cái)務(wù)狀況等；第三類為個(gè)人因素，包括所處的職位、績(jī)效表現(xiàn)、工作年限等。[5]為更加全面深入地了解醫(yī)改政策實(shí)施對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍薪酬水平的影響，本研究通過(guò)對(duì)北京和山東部分地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬水平的調(diào)查，分析薪酬水平影響因素，為制定相關(guān)政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 抽樣

采用整群抽樣方法對(duì)北京市懷柔區(qū)所有村衛(wèi)生室進(jìn)行調(diào)研；在山東省臨沂市隨機(jī)抽取2個(gè)區(qū)縣，在兩個(gè)區(qū)縣中隨機(jī)抽取兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)全部村衛(wèi)生室進(jìn)行調(diào)研，最終共確定了3個(gè)樣本縣(區(qū))的18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(表1)。

1.2 資料來(lái)源

采用自行設(shè)計(jì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生工作狀況及薪酬水平調(diào)查表，對(duì)三地的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。共發(fā)放調(diào)查表419份，實(shí)際收回415份，有效問(wèn)卷411份，問(wèn)卷有效率為98.1%。調(diào)查問(wèn)卷由參與調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)自我填報(bào)，縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)工作，經(jīng)過(guò)課題組統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、收集問(wèn)卷和進(jìn)行核查。同時(shí)，對(duì)北京市和山東省負(fù)責(zé)鄉(xiāng)村醫(yī)生管理的衛(wèi)生行政人員進(jìn)行深入訪談，并在三地組織部分鄉(xiāng)村醫(yī)生召開(kāi)座談會(huì)，了解鄉(xiāng)村醫(yī)生工作和薪酬待遇情況，并對(duì)訪談資料進(jìn)行整理。

表1 樣本村的分布情況

1.3 分析方法

對(duì)定量資料采用SPSS15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)合數(shù)據(jù)特點(diǎn)和研究目的，采用描述、單因素和多因素統(tǒng)計(jì)分析方法。對(duì)于定性資料進(jìn)行編碼、編輯、分類，運(yùn)用主題框架法開(kāi)展內(nèi)容分析，進(jìn)行解釋、總結(jié)。

1.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬水平影響因素的選擇

依據(jù)薪酬影響因素分類，從機(jī)構(gòu)外部因素、機(jī)構(gòu)內(nèi)部因素和個(gè)體因素三個(gè)方面分析，試圖找出主要影響因素，進(jìn)而明確三地在改善鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬問(wèn)題中應(yīng)重點(diǎn)投入和優(yōu)先解決的問(wèn)題。從廣義而言，可能影響鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬的外部、內(nèi)部和個(gè)體因素非常多，為了從眾多的可能因素中遴選出最主要的因素，本研究對(duì)近年來(lái)涉及鄉(xiāng)村醫(yī)生和基層衛(wèi)生人才有關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行了歸納，將文獻(xiàn)中廣泛提及的因素都納入了假定的鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬影響因素分析模型中。

具體而言，機(jī)構(gòu)外部因素主要從政策層面及社會(huì)層面來(lái)選取。在政策層面，納入的自變量包括是否在村衛(wèi)生室中實(shí)行基本藥物制度、是否在村衛(wèi)生室實(shí)行一般診療費(fèi)兩項(xiàng)；社會(huì)層面納入的因素包括農(nóng)民人均年收入、縣財(cái)政支出、用于醫(yī)療衛(wèi)生總支出、用于基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助、用于藥品零差價(jià)補(bǔ)助等10項(xiàng)。機(jī)構(gòu)內(nèi)部因素主要從村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本情況、機(jī)構(gòu)職能、藥品零差率補(bǔ)償、公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助落實(shí)情況等角度來(lái)選取。納入的自變量包括：村衛(wèi)生室所在地為平原或山地、出(巡)診最遠(yuǎn)往返距離、實(shí)際人均公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助收入等6項(xiàng)。個(gè)體因素主要包括鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況、工作服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)量、自身能力素質(zhì)水平等內(nèi)容。納入的自變量包括性別、年齡、工作日每天工作時(shí)間、正常工作時(shí)間、入戶工作時(shí)間、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資質(zhì)(執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生)、從業(yè)時(shí)間等16項(xiàng)。具體因素分類見(jiàn)表2。

表2 納入的鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬水平影響因素

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況

共調(diào)查411名鄉(xiāng)村醫(yī)生，其中北京市懷柔區(qū)210名，山東省臨沭縣88名，山東省費(fèi)縣113名。三地一半以上(67.88%)為男性，大部分(79.81%)為本村人，平均年齡在50歲左右，從業(yè)時(shí)間多在20年以上。學(xué)歷方面以中專為主(59.17%)，只有15.65%的村醫(yī)擁有大專及以上學(xué)歷。執(zhí)業(yè)資質(zhì)方面，三地97.29%的村醫(yī)具有鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證書(shū)，只有少數(shù)人員獲得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格，執(zhí)業(yè)范圍以西醫(yī)為主，懷柔區(qū)有6名中醫(yī)及2名婦幼保健醫(yī)生(表3)。

表3 鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況, n(%)

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平狀況

為了比較醫(yī)改前后鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平變化，選擇醫(yī)改政策實(shí)施前的2008年和實(shí)施后的2011年，分別對(duì)樣本地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平進(jìn)行調(diào)查。從表4可見(jiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入在醫(yī)改政策實(shí)施前后有較大變化。北京市懷柔區(qū)和山東省費(fèi)縣鄉(xiāng)村醫(yī)生的整體收入水平較醫(yī)改前有了一定提升，尤其是山東省費(fèi)縣，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入提升幅度較大，2011年鄉(xiāng)村醫(yī)生月收入均值較2008年增加438.64元，增長(zhǎng)率為34.7%。但也顯示出基本藥物制度實(shí)施后，一些地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入受到很大影響，如山東臨沭縣鄉(xiāng)村醫(yī)生的月收入較醫(yī)改前有所下降。

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生福利保障現(xiàn)狀

從表5可以看出，三地鄉(xiāng)村醫(yī)生均將建立養(yǎng)老保險(xiǎn)放在了非常重要的位置，山東的兩個(gè)縣列為第一位的因素，北京懷柔區(qū)則僅次于提高公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助。但就調(diào)查的三個(gè)地區(qū)，只有北京市有相關(guān)的養(yǎng)老保險(xiǎn)政策，即符合執(zhí)業(yè)資質(zhì)并在村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受聘執(zhí)業(yè)累計(jì)滿20年，且達(dá)到一定年齡(男年滿60周歲，女年滿55周歲)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，每人每月發(fā)放養(yǎng)老金300元；執(zhí)業(yè)不滿20年但達(dá)到一定年限的，按執(zhí)業(yè)年份計(jì)算，每執(zhí)業(yè)1年，每人每月領(lǐng)取養(yǎng)老金的標(biāo)準(zhǔn)為15元。

2.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬水平的影響因素分析

2.4.1 影響因素基本情況

三地在調(diào)查時(shí)點(diǎn)均實(shí)行了基本藥物制度和一般診療費(fèi)。2011年，三地農(nóng)民人均年純收入為10 000

元。用于村級(jí)衛(wèi)生財(cái)政撥款總額方面，費(fèi)縣為989萬(wàn)元，為三地最高；臨沭縣次之，為580萬(wàn)元；懷柔區(qū)最低，為398萬(wàn)元。懷柔區(qū)全部村衛(wèi)生室均非新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，而山東省臨沭縣及費(fèi)縣全部村衛(wèi)生室均為新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。三地實(shí)際人均政府補(bǔ)助收入為387.32元。三地鄉(xiāng)村醫(yī)生工作日平均每天工作時(shí)間為9.2小時(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)生從事公共衛(wèi)生服務(wù)所占比例為55.91%。

2.4.2 單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，機(jī)構(gòu)外部因素中的社會(huì)層面因素對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平具有明顯影響，具體指標(biāo)是當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員平均收入，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。機(jī)構(gòu)內(nèi)部因素中的村衛(wèi)生室基本情況、機(jī)構(gòu)職能及補(bǔ)助落實(shí)情況對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平具有明顯影響，具體指標(biāo)包括出(巡)診最遠(yuǎn)往返距離、是否為新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、實(shí)際人均政府補(bǔ)助收入及實(shí)際人均公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助收入，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。個(gè)體因素中的基本情況、工作內(nèi)容與服務(wù)量及自身能力素質(zhì)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平具有明顯影響，具體指標(biāo)包括年齡、工作日每天工作時(shí)間、正常工作時(shí)間、入戶工作時(shí)間、每月診療人次、每月累計(jì)出巡診時(shí)間、是否從事其他工作、公共衛(wèi)生服務(wù)所占比例、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資質(zhì)及從業(yè)時(shí)間(表6)。

表4 不同年份三地鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平對(duì)比

表5 有利于鄉(xiāng)村醫(yī)生安心工作的福利保障因素(%)

表6 鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平的單因素分析

2.4.3 多因素分析

以鄉(xiāng)村醫(yī)生2011年收入水平作為因變量，上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的機(jī)構(gòu)外部因素、機(jī)構(gòu)內(nèi)部因素及鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)體因素作為自變量，以進(jìn)入水準(zhǔn)α=0.05，剔除水準(zhǔn)β=0.10，采用逐步回歸分析法進(jìn)行多元線性回歸分析。

結(jié)果顯示實(shí)際人均政府補(bǔ)助收入、工作日每天工作時(shí)間、公共衛(wèi)生服務(wù)所占比例、學(xué)歷及執(zhí)業(yè)資質(zhì)5個(gè)因素對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬水平具有顯著性影響，如表7所示。得到的最優(yōu)回歸方程為：Y=1032+0.185 X17+0.197 X24-0.364 X31+0.176 X32+0.177 X33，F(xiàn)=11.823，P<0.001，方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表7 鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平的多因素分析

3 討論

3.1 政府補(bǔ)助成為鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬的主要組成部分

在落實(shí)了基本藥物制度的地區(qū)，政府已經(jīng)將村醫(yī)補(bǔ)助納入了地方財(cái)政預(yù)算，同時(shí)，村衛(wèi)生室在承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)中有一部分固定的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，這對(duì)于提高村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入是一個(gè)新的機(jī)遇。[3,6-7]結(jié)果顯示，政府補(bǔ)助已經(jīng)成為村醫(yī)收入的主要來(lái)源，三地均實(shí)行按人頭付費(fèi)的補(bǔ)助形式，補(bǔ)助金額較為穩(wěn)定，這對(duì)于保持鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍穩(wěn)定至關(guān)重要。但目前村醫(yī)收入普遍較低，一些地區(qū)收入水平比實(shí)施基本藥物制度前下降，同時(shí)存在補(bǔ)助落實(shí)不到位的情況。以北京懷柔區(qū)為例，按照鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬管理政策規(guī)定，承擔(dān)村級(jí)公共衛(wèi)生工作職能的鄉(xiāng)村醫(yī)生每人每月補(bǔ)助400元；承擔(dān)常見(jiàn)病防治、提供零差價(jià)藥品每月補(bǔ)助400元。但調(diào)查中發(fā)現(xiàn)懷柔區(qū)規(guī)定每個(gè)村只能有一個(gè)村衛(wèi)生室(第一村衛(wèi)生室)負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生服務(wù)，另外由于其藥品零差率政策實(shí)施較晚，目前只有其登記在冊(cè)的非營(yíng)利性村衛(wèi)生室才能拿到相應(yīng)的零差率藥品補(bǔ)助，造成同一個(gè)村中的衛(wèi)生室由于其性質(zhì)不同獲得的政府補(bǔ)助也不同。

村醫(yī)收入水平與當(dāng)?shù)卣?cái)力和政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的重視程度密切相關(guān)，經(jīng)濟(jì)水平越高的地區(qū)，其村醫(yī)收入水平一般也較高，而政府對(duì)基層衛(wèi)生越關(guān)注，給予的政策和財(cái)政支持力度也越大，如費(fèi)縣政府對(duì)基層醫(yī)改十分重視，其醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)得到了社會(huì)廣泛關(guān)注，雖然與臨沭縣一樣均實(shí)行了藥品零差率政策，并獲得政府的公共衛(wèi)生及藥品零差率補(bǔ)助，但實(shí)際補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)要明顯高于臨沭縣，且地方政府還對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生給予一定數(shù)額的其他補(bǔ)助，因此村醫(yī)收入相對(duì)較高。

3.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬水平與公共衛(wèi)生服務(wù)量不成正比

就鄉(xiāng)村醫(yī)生工作情況而言，鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬水平與所承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)量不成正比，嚴(yán)重影響了其工作積極性。山東省臨沭縣某鄉(xiāng)村醫(yī)生表示，“以前公衛(wèi)項(xiàng)目包括查體，服務(wù)重點(diǎn)人群，現(xiàn)在擴(kuò)大到建立電子檔案及隨訪。原來(lái)公衛(wèi)項(xiàng)目的工作量占到30%～40%左右，而感覺(jué)現(xiàn)在的公衛(wèi)項(xiàng)目服務(wù)干不完，能占到所有工作量的60%，而補(bǔ)助大家都差不多，與工作多少及工作質(zhì)量關(guān)系不大，工資比原來(lái)還低?！边@一方面說(shuō)明鄉(xiāng)村醫(yī)生的公共衛(wèi)生服務(wù)量增加，使得公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助收入占鄉(xiāng)村醫(yī)生整體薪酬的比例不斷增加，基本醫(yī)療服務(wù)收入對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬影響減弱；另一方面也說(shuō)明了隨著新醫(yī)改不斷深入，鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)日益加重，占用了大量時(shí)間和精力，但沒(méi)有得到合理補(bǔ)償，使得提供較多公共衛(wèi)生服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬水平較低，從而挫傷其工作積極性。

3.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬水平與自身素質(zhì)關(guān)系密切

結(jié)果顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬水平與自身的學(xué)歷和執(zhí)業(yè)資質(zhì)關(guān)系密切，明顯高于年齡及從業(yè)時(shí)間對(duì)薪酬水平的影響。在鄉(xiāng)村醫(yī)生工作隊(duì)伍中，具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的人員比例較小，但是多數(shù)獲得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的鄉(xiāng)村醫(yī)生收入都要明顯高于其他未獲得這一資質(zhì)的人員。同時(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)生之間的收入差距也較大，如北京市懷柔區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生每月收入有的高達(dá)10 000元以上，但有的卻只有幾百元。

3.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生缺乏相應(yīng)的社會(huì)保障

結(jié)果顯示，三地鄉(xiāng)村醫(yī)生均高度關(guān)注養(yǎng)老保障問(wèn)題，這表明社會(huì)保障對(duì)于提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬滿意度及穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍具有極其重要的意義[8]。近年來(lái)，隨著國(guó)家相關(guān)政策的轉(zhuǎn)變，鄉(xiāng)村教師和獸醫(yī)納入正式編制,并有適當(dāng)?shù)募夹g(shù)職稱和財(cái)政拔付工資[8]，而處于同等地位的鄉(xiāng)村醫(yī)生身份卻被政策忽略，沒(méi)有納入衛(wèi)生技術(shù)人員統(tǒng)一管理，因此也就沒(méi)有相應(yīng)的待遇和福利保障，這嚴(yán)重挫傷了鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性[9]。當(dāng)前一些地方雖然也出臺(tái)了相應(yīng)制度，依據(jù)新農(nóng)保或城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老等方式解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問(wèn)題，為鄉(xiāng)村醫(yī)生辦理“五險(xiǎn)一金”等，但總體來(lái)看保障水平仍然比較低。

3.5 本研究的代表性

本研究的樣本區(qū)是北京郊區(qū)和山東的臨沂地區(qū)，就全國(guó)而言是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)較為完善的地區(qū)，這三個(gè)樣本區(qū)縣都實(shí)行了一定程度的鄉(xiāng)村一體化管理，鄉(xiāng)村醫(yī)生基本狀況要好于全國(guó)一般水平。近年來(lái)大多數(shù)地方鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入水平都有不同程度下降，而且是自主經(jīng)營(yíng)，困難很多，因此本研究結(jié)果及政策建議只能代表兩省市及與其情況類似的地區(qū)，對(duì)于其他地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬水平及影響因素，還需要深入分析。

4 建議

4.1 強(qiáng)化政府責(zé)任，進(jìn)一步加大對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助力度

政府補(bǔ)助已成為鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬的主要來(lái)源，但各地仍然存在補(bǔ)助沒(méi)有完全到位的情況。因此，一方面進(jìn)一步強(qiáng)化政府投入責(zé)任，把鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助納入各級(jí)政府政績(jī)考核中，增強(qiáng)政府對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助的重視程度，確保補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)及時(shí)撥付和經(jīng)費(fèi)使用的合理性。另一方面，加大鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助力度。政府應(yīng)完善村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品零差率及公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助政策，并把相應(yīng)經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，防止“一款多用”，保證各項(xiàng)補(bǔ)償政策落實(shí)到位。

4.2 明確機(jī)構(gòu)職責(zé)，細(xì)化基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)支出方向

為提高鄉(xiāng)村醫(yī)生工作積極性，應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的支出方向，尤其應(yīng)該根據(jù)職責(zé)細(xì)化鄉(xiāng)村兩級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。2010年出臺(tái)的《關(guān)于做好農(nóng)村居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的通知》，針對(duì)2010年的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)做了詳細(xì)分工，村醫(yī)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作中可承擔(dān)40%左右的任務(wù)[10]，這可為各地提供參考。各地可結(jié)合自身實(shí)際，科學(xué)劃分鄉(xiāng)村兩級(jí)分工，并按照工作任務(wù)具體落實(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍穩(wěn)定性及工作積極性。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)調(diào)研各村村醫(yī)的實(shí)際情況，對(duì)沒(méi)有能力或者有能力但不愿意承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的村醫(yī)，應(yīng)及時(shí)告知其相關(guān)事宜并與其簽訂相應(yīng)合同，可由同村、鄰村的其他村醫(yī)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)人員代替其承擔(dān)本村的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，以確保相應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)能夠真正落實(shí)，并保障參與實(shí)際工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠獲得足量補(bǔ)助。

4.3 提升鄉(xiāng)村醫(yī)生能力素質(zhì)，保證合理的收入

鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬水平與自身素質(zhì)關(guān)系密切。因此，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)，提升其執(zhí)業(yè)水平也是增加其收入的有效途徑。此外，素質(zhì)較高的鄉(xiāng)村醫(yī)生預(yù)期收入也較高，而如果其收入水平不能高于甚至低于周邊一般水平的鄉(xiāng)村醫(yī)生，會(huì)挫傷高水平鄉(xiāng)村醫(yī)生工作積極性，甚至導(dǎo)致這部分鄉(xiāng)村醫(yī)生流失。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生的流失較為嚴(yán)重，很多人因?yàn)楦玫男匠昙氨Ｕ洗鲞M(jìn)入了更高層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。因此，要探索并逐步建立穩(wěn)定農(nóng)村衛(wèi)生人才的長(zhǎng)效機(jī)制，明確村醫(yī)身份，確實(shí)解決村醫(yī)待遇和養(yǎng)老問(wèn)題，并應(yīng)對(duì)能力素質(zhì)較強(qiáng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生在政策上有所傾斜。

4.4 提高鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障水平

鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障對(duì)于其隊(duì)伍的穩(wěn)定性具有至關(guān)重要作用。因此，應(yīng)逐步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會(huì)養(yǎng)老保障制度，提高養(yǎng)老保障水平，切實(shí)維護(hù)鄉(xiāng)村醫(yī)生合法權(quán)益和保持隊(duì)伍穩(wěn)定，保證廣大農(nóng)村居民人人都可享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)。

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