盧彩華 (廣西省柳州市柳鐵中心醫(yī)院脊柱科,廣西 柳州 545007)
腦脊液漏是脊柱外科手術中較為常見的并發(fā)癥。據(jù)文獻報道,其發(fā)生率為2.31%~9.37%[1]。如處理不當,可引起切口繼發(fā)感染或延遲愈合以及椎管內(nèi)感染,嚴重者甚至引起神經(jīng)系統(tǒng)逆行感染直接危及患者生命。2008年5月~2011年12月,我科行脊柱手術215例,其中發(fā)生CSFL 8例,經(jīng)積極治療和護理,效果滿意,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料:本組男2例,女6例;年齡56~78歲,平均65.2歲。胸腰椎手術7例,腰骶椎手術1例,均采用氣管插管全麻下后路手術。7例于術后1~3 d發(fā)現(xiàn)引流液轉(zhuǎn)為淡紅色,量300~500 ml,或伴傷口敷料有淡紅色液,1例術后8 d發(fā)現(xiàn)切口皮下積液,行穿刺抽出淡紅色液體。所有患者均出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心等主觀癥狀。采取加壓包扎、體位護理等綜合保守治療。
1.2 結(jié)果:本組病例均痊愈,腦脊液停止時間3~6 d,平均4 d。手術切口均一期愈合,無手術修補病例。隨訪1~2年,患者無頭痛、腰痛等癥狀及并發(fā)腦脊液囊腫。
2.1 術后腦脊液漏的原因分析:①醫(yī)源性腦脊液漏:多由于術前評估椎間盤髓核、骨贅生物、黃韌帶等致壓物與硬膜的粘連程度不充分;操作者手術時過急、操作不仔細,分離粘連部分動作過于粗暴;手術視野不清晰,盲目進行操作;術者經(jīng)驗不足,植入內(nèi)固定材料時,造成器械損傷。②原發(fā)性硬脊膜損傷。③腹內(nèi)壓增高:患者由于咳嗽、便秘、過早坐起或站立,導致腹內(nèi)壓驟然升高,硬膜囊內(nèi)壓力瞬間增大,腦脊液撐破撕裂變薄的硬脊膜或使硬脊膜裂口重新裂開,致使腦脊液外漏出現(xiàn)或加重[2]。
2.2 護理
2.2.1 心理護理:脊柱手術多是患者經(jīng)過保守治療無效后的最終選擇,多數(shù)存在焦慮、抑郁等消極情緒,發(fā)生腦脊液漏,更加緊張、恐懼。護士應關注患者情緒變化,給予護理干預,關心安慰患者并通過自己的專業(yè)知識取得患者信任,幫助患者建立積極心態(tài)。
2.2.2 體位護理:術后去枕平臥位6 h后,在護士指導下進行軸線翻身取側(cè)臥與平臥位交替。一旦發(fā)生腦脊液漏,應立即取頭低腳高位,即抬高床尾20~30 cm,此臥位可增加顱腔內(nèi)腦脊液的壓力,降低脊髓腔內(nèi)的壓力,有效預防低顱壓性頭痛。有文獻報道,頭低腳高俯臥位時脊髓漂浮于腦脊液之上而位于椎管背側(cè),可起到封堵漏口的作用[3],優(yōu)于頭低腳高仰臥位。但本組患者取俯臥位或俯側(cè)臥位時自覺呼吸困難,不能長時間耐受,故均采用頭低腳高仰臥位。在腦脊液漏未愈合前,應絕對臥床休息,護士加強基礎護理,保持床單位的平整、舒適,鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、富含纖維素的食物,多飲水,按摩腹部,防止便秘、壓瘡等并發(fā)癥。
2.2.3 切口和管道護理:脊柱手術后一般常規(guī)放置創(chuàng)腔引流管行負壓引流,應避免扭曲、打折、脫落、保持引流管的有效引流,并注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。通過引流液的觀察對早期發(fā)現(xiàn)腦脊液漏有重要意義。一般引流液50~200 ml/d呈暗紅色血性液,若引流量增多>300 ml,早期顏色為淡紅色,后期為淡黃色,并逐漸變清且有逐日增加趨勢則提示有腦脊液漏出[4]。同時,注意換藥時嚴格無菌操作,觀察切口周圍有無紅腫、波動感或隆起,保持傷口敷料的清潔干燥,必要時加壓包扎,嚴格掌握拔管指針,一般引流液≤50 ml/d可予拔管。本組7例1~3 d發(fā)現(xiàn)引流液轉(zhuǎn)為淡紅色且量多,給予間斷夾閉引流管并采用多層棉墊加壓處理傷口。其中5例患者術后4~5 d引流液﹤50 ml,2例6~7 d引流液﹤50 ml,均予觀察1 d后拔管。拔管后配合醫(yī)生嚴密縫合引流口并觀察傷口有無異常。1例術后2 d拔管,術后8 d發(fā)現(xiàn)切口皮下積液,行穿刺抽液后加壓包扎。
2.2.4 預防感染,對癥護理:硬脊膜損傷后腦脊液與外界相通,細菌極易生長繁殖,一旦合并感染可危及患者生命。術后密切監(jiān)測生命體征,尤其是體溫的變化,同時注意有無頭痛、嘔吐等腦膜刺激征兆。若引流液由清亮變混濁,提示感染,必要時行腦脊液檢查及細菌培養(yǎng)檢測。引流袋放置應約低于傷口20 cm左右,防止逆行感染。傷口敷料有滲液隨時更換,換藥時嚴格無菌操作。遵醫(yī)囑預防性使用易于穿過血腦屏障的高效廣譜抗生素,給予營養(yǎng)支持,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡,適當應用復方氨基酸,必要時輸入白蛋白或血漿。
2.2.5 避免腹內(nèi)壓增高:凡是可能引起腹壓增高的一切因素都應積極消除。做好健康教育,提高患者的依從性,勿過早坐立或站起,盲目進行功能鍛煉,防止呼吸道感染,避免劇烈咳嗽、尿潴留、便秘等。
[1]孫垂國,陳仲強,齊 強,等.胸椎黃韌帶骨化癥手術并發(fā)硬脊膜損傷或腦脊液漏的原因分析及防治[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(12):724.
[2]金 芳.骨科臨床實用護理[M].北京:科學技術文獻出版社,2006:412.
[3]許蕊風,季 杰,李桂芳,等.俯臥位用于胸椎黃韌帶骨化癥術后并發(fā)腦脊液漏的護理[J].中華護理雜志,2006,41(1):95.
[4]景 娥,劉慧卿,馮桂敏.骨科疾病護理[M].北京:科學技術文獻出版社,2008:401.