張生 王海蛟 李玉偉 孟艷平 王齊超 謝廣田

中國正進入老齡化社會，骨質疏松人群在逐年增加，2010 年骨質疏松癥(osteoporosis，OP)患者預計超過1 億，其中約5.36%的患者有發(fā)生椎體壓縮性骨折的風險。胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折多見于老年人，有或無明顯誘因，表現(xiàn)為駝背、胸廓畸形、突發(fā)性腰背部疼痛等，影響到心肺功能，易并發(fā)上呼吸道和肺部感染。經(jīng)皮椎體成形術(pereutaneous vertebroplasty，PVP)近年來逐漸成為骨質疏松性椎體壓縮骨折的首選治療方法［1-2］，但單純的PVP僅能增加椎體的強度和穩(wěn)定骨折，一般不能恢復椎體形態(tài)和高度。經(jīng)皮球囊擴張后凸成形術(pereutaneous kyphoplasty，PKP)能恢復椎體高度，矯正后凸畸形，增加椎體抗壓強度，但由于使用費用高，限制了其推廣應用。本研究對漯河市中心醫(yī)院關節(jié)脊柱科2009 年1 月至2012 年12 月收治的33 例(42個椎體)新鮮胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折患者，采用過伸手法復位聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術治療，比較術前、術后疼痛視覺模擬評分、傷椎前中部高度丟失百分比及后凸畸形Cobb 角，術后療效滿意。

1 對象與方法

1.1 對象

2009 年1 月至2012 年12 月期間漯河市中心醫(yī)院關節(jié)脊柱科對33 例(42 個椎體)新鮮胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折患者，采用了過伸手法復位聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術治療。男8 例，女25 例;平均年齡(72.3±5.6)歲(最小52 歲，最大88 歲)，51 ～60 歲患者7 例，6l ～70 歲患者2l 例，71 ～80 歲患者12例，81 歲以上患者2 例。單椎體骨折20 例，其中T10:2 例，T11:2 例，T12:5 例，L1:9 例，L2:1 例，L3:1 例;兩個椎體骨折8 例，其中T11、T12:2 例，T12、L1:3 例，L1、L2:1 例，L1、L3:1 例，T12、L2:1例;3 個椎體骨折2 例，其中T11、T12、L1 1 例，T11、T12、L2 1 例。CT 檢查顯示椎體后壁骨皮質無破裂，MRI 顯示壓縮椎體T2 加權圖像呈高信號。發(fā)生壓縮性骨折的椎體最少1 個，最多3 個。脊柱畸形:后突畸形29 例。

1.2 納入標準

(1)有0P 病史，符合0P 的診斷(X 線平片及骨密度檢查);(2)X 線平片檢查確診為胸腰椎體壓縮性骨折;(3)臨床表現(xiàn):嚴重腰背部疼痛，影響日常生活;(4)急性損傷(病程1 周以內);(5)患椎后緣完整(CT+三維重建片);(6)無脊髓和神經(jīng)根受壓癥狀;(7)受累椎體壓縮高度均不大于椎體的一半。

1.3 排除標準

(1)陳舊性胸腰椎體壓縮性骨折(病程超過1周);(2)良惡性骨腫瘤及其他骨病造成的病理性椎體壓縮骨折;(3)椎體后緣破壞;(4)有脊髓和神經(jīng)根受壓癥狀;(5)四個及以上椎體壓縮性骨折;(6)受累椎體壓縮高度大于椎體的一半;(7)由于各種原因不配合治療及失訪的患者。

1.4 手術方法

1.4.1 手術時機 骨折后7 ～12 天。

1.4.2 監(jiān)測方法 手術在心電監(jiān)護及C 形臂透視下進行。手術體位:患者均采取俯臥位，胸部及會陰部墊枕，患者腹部懸空。

1.4.3 麻醉方法 所有患者均采用局部麻醉，術中保持患者清醒。常規(guī)消毒，鋪巾后，進行穿刺點的局部麻醉。每個穿刺點采用1%的利多卡因5 ml。皮內、皮下、肌肉至關節(jié)突局部浸潤麻醉。

1.4.4 過伸手法復位 患者俯臥位，將患者胸部及會陰部墊枕，高度約50 cm，術者對患者脊柱雙側肌肉和髂腰韌帶部自上而下輕揉推拿10 ～15 分鐘，以舒松肌肉，解痙攣;一助手站于床頭，雙手拔住雙腋下，一助手站于床尾，雙手握緊雙踝，徐徐對抗牽引，牽引過程中可適度左右搖擺，縱向牽引約10 分鐘，囑床頭助手站于矮凳上，雙手拔住雙腋下，徐徐抬高雙肩，囑床尾助手站于矮凳上，雙肘環(huán)抱膝部，徐徐抬高雙下肢，使患者脊柱呈過伸反弓位，以患者能耐受為度，使患者骨盆離開床面10 cm，保持此高度，術者站于患者左側，右手掌腕部頂住受傷椎體對應的棘突后方，左手疊壓于右手掌上，自上而下，垂直向床面徐徐加壓，并突然加大按壓力，一般都能聽到壓縮之椎體被拉開之“喀嚓”聲，即告復位成功，查棘突后凸消失，立即停止背伸，囑助手緩緩放下雙下肢，再行后背部輕揉推拿10 分鐘。復位前應對患者做好解釋工作，取得患者信任及合作，患有心、腦血管疾病者更應檢查完備，周密安排以防意外。C 形臂透視下確定復位。

1.4.5 傷椎體表定位 根據(jù)C 形臂監(jiān)視屏的圖像和術前X 線平片確定骨折椎體。定位傷椎椎弓根體表投影并做標記。

1.4.6 PVP 手術方法 骨折復位后，C 型臂X 線機定位，確定手術椎體、椎弓根方向、椎弓根投影“貓眼”的位置并糾正椎體旋轉。在C 臂機監(jiān)視下將穿刺針經(jīng)椎弓根(腰椎和胸腰段椎體)穿刺進入椎弓根與椎體結合部，側位片確定穿刺針位置，然后左右上下?lián)u晃椎弓根穿刺針，擴大穿刺孔，加大穿刺針的內傾角度，確定穿刺針不能穿透椎弓根內壁，繼續(xù)進針至椎體前2/3 處，并且穿刺針針尖接近或超過椎體中線，抽出穿刺針內芯，注射造影劑，見無明顯滲漏，將注射用Ⅲ型丙烯酸樹脂骨水泥(天津市合成材料工業(yè)研究所)調至拉絲期呈牙膏狀，用專用注射器緩慢推注2 ml 骨水泥，等待2 分鐘后再次注射2 ～6 ml 骨水泥。并注意觀察骨水泥在椎體內分布和彌散情況。術中應特別注意是否有骨水泥向椎體靜脈滲漏或由骨裂隙向硬膜外間隙和神經(jīng)根孔滲漏，如發(fā)生應立刻停止注射。平均每個椎體注入骨水泥(4.8±0.4)ml。術后臥床24 ～72 小時，術后酌情應用抗生素治療。手術前后常規(guī)進行骨質疏松治療。

1.5 觀察指標

(1)手術前、術后3 天、術后3 個月、術后12 個月分別按VAS［3］評定患者的疼痛程度。(2)在X 線側位片上測量并計算患者手術前后傷椎及相鄰椎間隙前緣及中部高度的丟失百分比:相鄰正常椎體及鄰近正常椎間隙的前緣高度(H2)或中部高度(L2)－傷椎及其塌陷終板相鄰椎間隙的前緣高度(H1)或中部高度(L1)/H2 或L2×100%］。(3)后凸畸形Cobb 角。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 手術成功率及骨水泥滲漏情況

本組33 例42 個椎體均操作成功，患者手術時間20 ～50 分鐘，平均(33.0±2.5)分鐘，出血量5 ～10 ml。無術中死亡及心腦血管系統(tǒng)急性不良反應發(fā)生，骨水泥向椎體前方滲漏2 例，側方滲漏2 例，向椎間盤內滲漏1 例，無椎體后方滲漏。住院時間6 ～10 天，平均(8±1.5)天。術后隨訪12 ～16 個月，平均(13.5±1.5)個月。

2.2 手術前、后VAS 評分。

術前VAS 評分為(8.9±0.7)，術后3 天為(2.5±1.0)，術后3 個月為(2.4±1.2)、術后12 個月為(2.3±0.9)。術前與術后3 天比較VAS 評分P ＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義;術前與術后3 個月、術后12 個月比較VAS 評分差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05);術后3 天與術后3 個月、術后12 個月比較VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);術后3 個月與術后12 個月比較VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見圖1。

圖1 不同時間點患者VAS 評分情況

2.3 椎體高度恢復情況

術前傷椎前中部高度丟失百分比為(43.5±25.0)%，而術后椎體壓縮骨折部位高度得到一定程度恢復，傷椎前中部高度丟失百分比為(25.5±22.0)%。經(jīng)過統(tǒng)計學處理，術前和術后椎體高度壓縮率差異有極顯著統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)，椎體壓縮骨折部位高度恢復率為(85.6±10.2)%。后凸畸形Cobb 角:術前后凸畸形Cobb 角為(23.53±5.68)°，術后后凸畸形Cobb 角為(9.03±3.14)°。術前、術后后凸畸形Cobb 角差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。后凸畸形得到有效矯正。見圖2。

圖2 術前、術后X 線側位片比較

3 討論

骨質疏松癥是以骨組織顯微結構受損，骨礦成分和骨基質等比例地不斷減少，骨質變薄，骨小梁數(shù)量減少，骨脆性增加和骨折危險度升高的一種全身骨代謝障礙的疾病。隨著中國已經(jīng)逐步進入老齡社會，作為中老年退行性重要疾病之一的骨質疏松癥及其所引起的骨折已成為一個嚴重的社會問題而備受醫(yī)學界的關注。

骨質疏松癥引起的骨折，多見于胸腰椎。與青壯年高速高能量受傷機制不同，骨質疏松性骨折多由輕微暴力引起，如不慎摔倒、劇烈咳嗽、打噴嚏等，甚至無明確外傷史。目前對于骨質疏松引起的胸腰椎骨折的治療，有保守治療，經(jīng)皮椎體成形術(PVP)和椎體后凸成形術(PKP)。椎體成形術(PVP)已成為治療老年性骨質疏松椎體壓縮骨折的重要手段之一［1-2］。中醫(yī)學中采用“懸吊復位法”治療脊柱壓縮骨折，已經(jīng)是有千年歷史的傳統(tǒng)方法，目前在臨床治療中仍在應用。它的基本原理是在牽引狀態(tài)下使脊柱過伸，加大了前縱縱/后縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)的張力，可以有效地整復骨折，從而恢復脊柱生理曲度和椎體高度，矯正后凸畸形。有限元分析表明，在后伸復位過程中，前縱韌帶逐漸緊張并表現(xiàn)出明顯的張應力，并且逐漸增大［5］。鄧氏通過臨床試驗證實:過伸手法復位對于糾正椎體高度的確有明顯作用［6］。但單純的過伸位難以維持復位位置，無法早期緩解疼痛，需要長期臥床，且椎體前方空虛，支撐力極弱，晚期椎體容易塌陷，后凸畸形復現(xiàn)。PVP 和PKP 最突出的功效就是能有效緩解椎體壓縮骨折患者的疼痛，據(jù)文獻報道其疼痛緩解率可達70%～95%［7］。但PVP 不能矯正患者脊柱畸形，恢復椎體的高度，只能加強傷椎的強度，使患者早日下床。PKP 能恢復椎體高度，矯正后凸畸形，增加椎體抗壓強度，但由于使用費用高，限制了其推廣應用。

Rao 和Singrakhia［8］將骨質疏松性骨折分為3種類型:楔形壓縮骨折、雙凹形壓縮骨折和粉碎性壓縮骨折，其中最常見的是楔形壓縮骨折，容易造成脊柱后凸畸形，導致患者脊柱疼痛、駝背和呼吸功能改變。本組病例29 例為楔形壓縮骨折，均通過手法過伸復位，矯正脊柱后凸畸形。

本組病例采用手法過伸復位聯(lián)合椎體成形術治療新鮮性胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折，結合手法治療和PVP 治療方法的優(yōu)點，既恢復了患者的椎體高度，又加強了患者傷椎的強度，且不增加患者的治療費用，取得了良好的社會和經(jīng)濟效益。

關于治療時機的選擇，本組患者一般在受傷后7 ～12 天進行?；颊邆? 天由于椎體出血，腹膜后形成血腫，且骨水泥易從椎體骨折線處滲漏。傷后14 天，理論上患者已屬陳舊性骨折，手法復位的難度加大，患者脊柱畸形不易復位。而傷后7 ～12天，患者傷椎血腫開始肌化，骨折線開始出現(xiàn)纖維粘連，此時行手法復位結合PVP 術，既能恢復椎體原有高度，又能減少骨水泥滲漏的風險。

關于傷椎骨水泥的彌散問題，骨水泥在椎體內彌散的影響因素很多，彌散體積的大小和空間分布是多種因素相互作用的結果。除了骨密度以外，骨水泥的注射時機、注射壓力、骨水泥的理化性能，骨折類型、注射部位等，都會對骨水泥的彌散造成影響。PVP 早期是經(jīng)雙側椎弓根入路進入病變椎體內，這樣可以獲得較好的骨水泥彌散分布，減少骨水泥漏等。筆者采用改進的單側椎弓根入路技術，只需1 次穿刺，有利于減少手術時間及術者在X 線下的暴露時間，而且達到雙側椎弓根穿刺的骨水泥彌散效果。首先正確的穿刺點選擇，一般選取傷椎弓根的外上象限，進針后，在C 臂機下確定正位和側位位置佳，將穿刺針進入椎弓根不超過椎體后緣，C 臂機監(jiān)測下側位確定，然后搖晃穿刺針，加大入針孔和針道，加大內傾，繼續(xù)進入穿刺針，至椎體前方中部，一般經(jīng)過此操作，穿刺針可以接近或超過椎體中線，采用斜面設計的穿刺針，將斜面偏向對側椎弓根，然后注射造影劑，確定無后方滲漏，調和骨水泥，在骨水泥的黏稠期早期，采用“膩逢法”［9］注射，即先注射少量在有裂縫附近，先注射約2 ml，等待2 分鐘后，再次注射2 ～6 ml 骨水泥。本組病例通過上述改進的單側椎弓根操作技術，術后椎體的骨水泥彌散較好，骨水泥能達到對側椎體。

綜上所述，本研究通過改進臨床治療辦法，采用過伸手法復位聯(lián)合椎體成形術治療新鮮性胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折，能夠有效糾正骨折引起的胸腰椎畸形，增強了椎體的力學強度，且治療費用低，是治療新鮮性胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折的有效方法。

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