張舒

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Hip Arthroplasty，THA)后關(guān)節(jié)脫位是常見的并發(fā)癥，關(guān)節(jié)脫位使患者住院時間延長，康復(fù)治療復(fù)雜化，嚴(yán)重影響手術(shù)的效果。初次THA術(shù)后脫位發(fā)生率一般在2%～3%，全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后脫位的發(fā)生率高達(dá)10%［1］。自2009年1月至2011年10月，筆者經(jīng)治全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期脫位患者9例，其中8例經(jīng)手法復(fù)位制動后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好獲得滿意療效，1例手法復(fù)位后反復(fù)脫位，行翻修手術(shù)，療效滿意，報告如下。

1 病歷資料

1.1 一般資料

9例中，男3例，女6例，年齡58～87歲，平均年齡73歲。其中先天性髖臼發(fā)育不良2例、股骨頸骨折5例、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎1例、股骨頭壞死1例。術(shù)后72小時之內(nèi)脫位4例，72小時至2周之內(nèi)脫位5例。所有手術(shù)均采用外側(cè)入路，其中混合型假體(髖臼非骨水泥型，股骨骨水泥型)2例，非骨水泥型假體7例，全部患者股骨頭假體直徑均為28 mm。9例患者均隨訪，截至末次隨訪時，平均隨訪時間15個月(7～26個月)。

對脫位患者的髖關(guān)節(jié)術(shù)后X線片進(jìn)行測量，了解髖臼假體外展角和前傾角、股骨假體前傾角及重要距離。重要距離包括測量雙下肢長度差異，來判斷雙側(cè)髖軟組織的均衡情況。根據(jù)Dorr等［2］X線片分類，本組脫位5例為Ⅰ型，3例為Ⅱ型，1例為Ⅲ型，全部脫位均為前脫位。

1.2 脫位原因

4例是由于術(shù)后搬動不慎所致;1例由于假體位置不正確;2例由于術(shù)前合并腦血管病后遺癥，下肢肌無力;2例患者患肢短縮約8 mm，分別于術(shù)后第8天及第10天坐馬桶屈髖外旋時脫位。

1.3 脫位治療方法

9位患者脫位后首先均試行床旁手法復(fù)位，5例手法復(fù)位成功，活動髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，復(fù)位后均復(fù)查床旁雙髖正位片，脫位關(guān)節(jié)已良好復(fù)位，4例患者行床旁手法復(fù)位困難，疼痛明顯，故選擇進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)行麻醉下手法復(fù)位，獲得成功，復(fù)位后均下肢皮牽引或丁字鞋于患肢外展中立位制動4周。采用這種方法治療后有3例患者于住院期間再發(fā)脫位，2例再次行手法復(fù)位及髖人字石膏固定6周未再脫位，1例患者髖臼假體外展超過60°，行髖人字石膏固定后，仍髖關(guān)節(jié)活動不穩(wěn)定，反復(fù)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)前脫位，故選擇再手術(shù)切開復(fù)位，術(shù)中重新調(diào)整髖臼方向。

圖1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位和脫位后手法復(fù)位X光片

1.4 預(yù)后

本組患者中的8例采用閉合復(fù)位牽引或丁字鞋制動4周，其中有2例制動期間再次脫位，復(fù)位后改為髖人字石膏固定6周，出院后至末次隨訪期間(9～13月)未再發(fā)生脫位，1例手術(shù)患者隨訪12個月，未出現(xiàn)再脫位。末次隨訪時Harris評分平均為94.3分(83分～100分)。

2 討論

THA術(shù)后脫位的危險因素包括手術(shù)經(jīng)驗、手術(shù)入路、假體設(shè)計及假體位置、患者體位不當(dāng)、康復(fù)計劃的要求及患者遵守情況等［3-4］。Dorr等［2］根據(jù) X 線光片檢查結(jié)果，將髖關(guān)節(jié)脫位原因分為四個類型，Ⅰ型:體位性脫位，其假體位置正確，軟組織平衡，脫位主要是由于不恰當(dāng)?shù)幕贾顒右?Ⅱ型:軟組織失平衡性脫位，包括大轉(zhuǎn)子截骨愈合不良、高位臼杯、股骨頸截骨過多等情況;Ⅲ型:假體位置不良性脫位，包括臼杯和股骨柄假體位置和方向的放置錯誤，髖臼杯的前傾角和外展角應(yīng)放在安全范圍內(nèi)，前傾角5°～25°，外展角30°～50°;Ⅳ型:假體位置不良性脫位與軟組織失平衡性脫位同時存在。

研究發(fā)現(xiàn)，人工髖關(guān)節(jié)脫位好發(fā)于關(guān)節(jié)置換術(shù)的早期，發(fā)生于術(shù)后3個月以后的遲發(fā)性脫位較少［5］，本組9例患者脫位均發(fā)生在術(shù)后兩周之內(nèi)。術(shù)后搬動不當(dāng)容易引起術(shù)后早期脫位，尤其是麻醉未完全恢復(fù)，把患者從手術(shù)床轉(zhuǎn)移到病床時，患者肌肉松弛，疼痛保護(hù)機(jī)制差，搬動過程中患肢過度外旋內(nèi)收，致使關(guān)節(jié)脫位，本組有3例脫位是在將患者從手術(shù)床轉(zhuǎn)移到平車過程中發(fā)生的。另外，如果患者有假體位置不正確、下肢短縮、先天性外展肌無力等因素存在，術(shù)后搬動不慎，更容易引起脫位。術(shù)后72小時至2周之內(nèi)患者可進(jìn)行一定的屈曲內(nèi)外旋運動，如果有假體位置不正確、下肢短縮、先天性外展肌無力等致關(guān)節(jié)脫位的因素存在，尤其是臼和柄的角度不正確，稍有不慎即可引起關(guān)節(jié)脫位［6］，此階段有1例患者為假體位置不良所致脫位，2例因患髖肌力不佳而脫位，2例因患肢短縮屈髖外旋時脫位。術(shù)后2周以后，患者出院進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)活動范圍增加，如果患者假體位置不良或長期外展肌無力而致髖臼假體松動，關(guān)節(jié)也極易脫位。

筆者認(rèn)為，對絕大多數(shù)脫位尤其是早中期的脫位，只要人工髖關(guān)節(jié)假體位置無明顯異常，都可行手法復(fù)位后下肢皮牽引或丁字鞋于患肢外展中立位制動4周。如果制動期間再次發(fā)生脫位的，手法復(fù)位后行髖人字石膏或髖關(guān)節(jié)支具制動6周，之后在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。本組8例脫位患者，經(jīng)閉合手法復(fù)位，支具或髖人字石膏固定治愈。如果髖人字石膏或髖關(guān)節(jié)支具制動制動期間仍有反復(fù)脫位的，提示髖關(guān)節(jié)活動不穩(wěn)定，可能存在假體位置不良，如果X光片證實，則應(yīng)行翻修治療術(shù)，術(shù)后穿丁字鞋于患肢外展中立位制動4周，而髖臼假體的位置被認(rèn)為是術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的最關(guān)鍵因素。研究認(rèn)為髖臼的安全位置為前傾(15±10)°和外展(40±10)°，Lewinnek等［7］的資料中表明在安全角度范圍內(nèi)發(fā)生的不穩(wěn)定率為1.5%，而髖臼角度超出這一范圍，則有平均6%的不穩(wěn)定率。本組有1例臼杯外展過大超過60°，經(jīng)閉合手法復(fù)位髖人字石膏固定后反復(fù)脫位，最終只能行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，經(jīng)翻修手術(shù)糾正髖臼外展角后治愈。

雖然THA術(shù)后早期脫位多數(shù)可通過手法復(fù)位后制動獲得良好療效，但更重要的還在于預(yù)防，除選用合適的假體和手術(shù)入路、假體位置的放置等之外，還應(yīng)注意圍手術(shù)期尤其是術(shù)后的護(hù)理及康復(fù)鍛煉，因此術(shù)前及術(shù)后應(yīng)明確向病人及其家屬講明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的注意事項、鍛煉方法及預(yù)防假體脫位的相關(guān)措施，并及時復(fù)診和隨訪，這些都是預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位不可或缺的因素［8］。

［1］呂厚山.現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:613.

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［3］張學(xué)軍，王宸.全髖置換術(shù)后下肢不等長影響因素的研究［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(4):308-310.

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