焦文峰

目前對(duì)圍手術(shù)期血液如何進(jìn)行保護(hù)仍是一個(gè)難題，絲氨酸蛋白酶抑制劑抑肽酶在臨床上的廣泛應(yīng)用，使部分科室的手術(shù)在血液保護(hù)方面有了較新的突破．但抑肽酶在神經(jīng)外科手術(shù)對(duì)血液保護(hù)作用方面的研究甚少［1］。這次對(duì)從河南省新密市第一人民醫(yī)院2008年6月至2010年1月選擇的126例顱腦外科手術(shù)患者觀察分析在腦外科手術(shù)中應(yīng)用大小兩種劑量抑肽酶對(duì)患者血液保護(hù)的影響，做如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008-6～2010-1腦外科手術(shù)患者126例，男64例，女62例;年齡18～79歲;體質(zhì)量45～89 kg，ASA I～Ⅲ級(jí)。凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢查正常，患者肝、腎功能正常、無易發(fā)血管栓塞、無藥物過敏史，隨機(jī)將126例患者分為三組:42例小劑量抑肽酶組為A組．平均年齡51歲，體質(zhì)量65 kg;42例大劑量抑肽酶組為B組，平均年53歲，體質(zhì)量61 kg，42例做對(duì)照的患者為C組，平均年齡53歲，體質(zhì)量62 kg。三組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 經(jīng)麻醉誘導(dǎo)后，在手術(shù)開始前小劑量抑肽酶組(A組)給予抑肽酶0.5x106 kU預(yù)給量，而后直到手術(shù)結(jié)束持續(xù)泵人5×105kU/h抑肽酶:手術(shù)開始前大劑量抑肽酶組(B組)給予2×106 kU預(yù)給量，而后直至手術(shù)結(jié)束持續(xù)泵人5×105ku/h抑肽酶，對(duì)照組則給予20 mg維生素K1。3組患者擴(kuò)容全部采用乳酸鈉林格液，給與患者輸異體濃縮紅細(xì)胞的指癥:失血量在手術(shù)中達(dá)到血容量的15%以上、術(shù)后紅細(xì)胞壓積小于等于20%時(shí)。手術(shù)止血采用上海產(chǎn)GD350-P高頻電刀電凝止血，手術(shù)結(jié)束后定時(shí)觀察患者的滲血量。觀察記錄術(shù)中出血量、術(shù)后24 h的引流量，術(shù)中及術(shù)后3 d輸血量;并觀察手術(shù)前、手術(shù)后血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、血漿纖維蛋白原含量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料行方差分析及t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床觀察內(nèi)容 對(duì)3組病例術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量以及術(shù)中及術(shù)后24 h輸血量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，A組、B組較C組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量以及術(shù)中及術(shù)后24 h輸血量明顯減少(P＜0.05)具體見表1。

表1 3組病例術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、術(shù)中及術(shù)后24 h輸血量比較(ml，±s)

表1 3組病例術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、術(shù)中及術(shù)后24 h輸血量比較(ml，±s)

注:經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，C組與A、B組比較，(P＜0.05)，差異明顯

組別 例 術(shù)中出血 引流量 輸血量A組42 604.55±141.76 227.59±59.26 100.00±98.60 B組 42 646.25±152.01 243.98±45.52 115.00±92.31 C組42 939.83±221.96 351.10±62.23 214.97±94.21

2.2 凝血功能的檢查 對(duì)3組進(jìn)行手術(shù)前、手術(shù)后凝血功能(血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、血漿纖維蛋白原含量)統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行比較，具體見表2。

表2 3組手術(shù)前、手術(shù)后24 h凝血功能(±s)

表2 3組手術(shù)前、手術(shù)后24 h凝血功能(±s)

注:經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，3組術(shù)前凝血功能的檢查比較(P＞0.05)無顯著差異性;A、B組與C組術(shù)后凝血功能的檢查指標(biāo)比較(P＜0.05)有顯著差異性

A 組B 組C 組術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后ATPP(s) 22.17±1.72 30.15±1.35 22.57±2.10 32.40±1.93 22.34±1.87 22.40±1.43 PT(s) 12.73±1.52 15.30±1.78 12.10±1.10 15.30±1.59 12.45±1.24 14.70±1.22 FIB(g/L) 3.15±0.53 3.02±0.38 3.10±0.71 2.98±0.67 3.07±0.60 2.69±0.38 PLT(×109) 217.93±31.90 174.15±18.94 220.10±45.92 159.15±22.13 229.95±52.73 141.95±29.21

3 討論

抑肽酶是絲氨酸蛋白酶抑制劑，它是從牛肥大細(xì)胞中分離出來的，通過對(duì)內(nèi)源性凝血途徑(激肽-激肽釋放酶、凝血因子Ⅶ系統(tǒng))的阻斷作用，使凝血因子和血小板的消耗減少，同時(shí)還能降低毛細(xì)血管通透性，所以抑肽酶可以使異體輸血和圍手術(shù)期出血明顯減少［2］。本研究所得結(jié)論同上述結(jié)論一致。抑肽酶延長(zhǎng)ATPP，其主要原因是阻斷了內(nèi)源性凝血途徑，而對(duì)FIB、PT無明顯影響，說明抑肽酶對(duì)外源性凝血途徑影響不明顯。

抑肽酶的血液保護(hù)作用主要是針對(duì)血小板和外源性凝血途徑。臨床應(yīng)用抑肽酶有大、小兩種劑量［3］。本研究顯示，大劑量、小劑量?jī)山M差異并不明顯，而由于抑肽酶90%經(jīng)腎臟代謝，大劑量抑肽酶對(duì)腎功能有損害作用，臨床選用小劑量的抑肽酶更安全、經(jīng)濟(jì)。

抑肽酶雖對(duì)凝血酶、血小板有影響，但深靜脈血栓的發(fā)生率并不增加，且有對(duì)腦腫瘤患者術(shù)后引起的腦水腫有減輕作用，在術(shù)前或術(shù)后立即輸注抑肽酶對(duì)腫瘤的自發(fā)性轉(zhuǎn)移起防止作用。對(duì)腫瘤的抑制是由于抑肽酶抑制組織性激肽釋放酶引起的腫瘤細(xì)胞釋放因此在顱內(nèi)腫瘤手術(shù)中進(jìn)行血液保護(hù)是安全、有效的。但是應(yīng)用抑肽酶可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，癥狀輕的患者表現(xiàn)為如惡心、嘔吐的消化道癥狀。重者可出現(xiàn)休克甚至循環(huán)衰竭。本次研究中2組中各出現(xiàn)2例過敏反應(yīng)，均出現(xiàn)了休克，經(jīng)給予相應(yīng)的血管活性藥物后緩解。因此提醒:每位患者給予試驗(yàn)劑量和H1、H2受體阻滯劑，盡量減少過敏反應(yīng)的發(fā)生，6個(gè)月內(nèi)避免重復(fù)使用抑肽酶。

總之，抑肽酶可使圍術(shù)期出血及異體輸血減少，APTT顯著延長(zhǎng)。小劑量抑肽酶與大劑量抑肽酶同樣有效，但小劑量更安全、經(jīng)濟(jì)。

［1］ 楊金風(fēng)．蔡宏偉抑肚酶在非體外循環(huán)手術(shù)中應(yīng)用研究進(jìn)展．國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2003，24:38．

［2］ 李濱濱．王國(guó)年囤手術(shù)期應(yīng)用抑肽酶減少腦腫瘤手術(shù)出血及腦水腫的臨床研究．哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，35:131．