張 莉，王雅蘭，萬玉花，陳善昌

(甘肅省張掖市人民醫(yī)院兒科，張掖 734000)

近年來，隨著圍生醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和社會(huì)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)率也有不斷上升的趨勢(shì)。國外研究表明，足月剖宮產(chǎn)呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)的發(fā)生率較高，國內(nèi)報(bào)道選擇性足月剖宮產(chǎn)RDS 占足月RDS 的97.8%，患兒一旦診斷為RDS 應(yīng)立即進(jìn)行治療［1］。經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(NCPAP)作為RDS 救治的重要手段，在臨床廣泛應(yīng)用，療效顯著。3 年來，我院應(yīng)用經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療足月兒RDS，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2010 年6 月至2013 年6月在我科因RDS 住院的選擇性剖宮產(chǎn)足月新生兒99 例進(jìn)行回顧性研究。日齡0.5 ～28 h，其中男73例，女26 例。其中胎齡37 周52 例，38 周33 例，39周9 例，＞40 周5 例。按照采用N-CPAP 的時(shí)間分組:61 例6 h 內(nèi)N-CPAP 治療者為觀察組，38 例6 h后N-CPAP 治療者為對(duì)照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有RDS 診斷均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)［2］:生后不久即發(fā)生的呼吸困難、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征，病情進(jìn)行性加重，繼而出現(xiàn)呼吸衰竭。體檢兩肺呼吸音減弱，血?dú)夥治隹商崾竞粑ソ叩膰?yán)重性，胸部X 線表現(xiàn)兩肺透亮度降低，可見均勻散在的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影，嚴(yán)重者出現(xiàn)支氣管充氣征。無感染征象。排除標(biāo)準(zhǔn):排除溶血性鏈球菌感染、繼發(fā)窒息或感染引起呼吸窘迫綜合癥、新生兒濕肺、吸入性肺炎和先天畸形影響呼吸的患兒。

1.3 治療方法 納入病例入院后均采用NICU 常規(guī)監(jiān)護(hù)，常規(guī)抗感染、保暖及營養(yǎng)支持治療，及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢。納入病例全部有N-CPAP 治療過程。選用Stepphan 公司制造N-CPAP 系統(tǒng)，根據(jù)新生兒入院時(shí)體質(zhì)量選用合適的鼻塞。N-CPAP 設(shè)置初始條件為氣流量8 ～12 L/min，呼氣末正壓(PEEP)初設(shè)為4 ～6 cmH2O，吸氧濃度30% ～60%，根據(jù)經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)及動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)調(diào)節(jié)吸入氧的濃度及呼氣末正壓值，當(dāng)吸入氧濃度≤30%、PEEP 降至2 ～3 cmH2O、SpO2＞95%、血?dú)夥治龌菊?、穩(wěn)定12 ～24 h 后撤離NCPAP，改鼻導(dǎo)管吸氧，逐漸停止吸氧。對(duì)于部分患兒發(fā)生鼻塞不耐受、哭鬧、張口呼吸時(shí)采用奶嘴安撫，必要時(shí)給予靜脈持續(xù)泵入咪達(dá)唑侖維持患兒安靜狀態(tài)，無效時(shí)給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸(機(jī)械通氣)。觀察所有病例發(fā)病特點(diǎn)，觀察治療組和對(duì)照組需要機(jī)械通氣的概率;治療前后2 h 血?dú)夥治?、心率、呼吸指?biāo)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以ˉx±s 表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 或P ＜0.01 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組1 例需要機(jī)械通氣，對(duì)照組有12 例需要機(jī)械通氣，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。另86 例經(jīng)N-CPAP 治療在2 h 以上，相關(guān)指標(biāo)比較均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，(表1)。經(jīng)治療后，本研究中有2 例死亡，4 例放棄治療，6例患兒全部為各縣轉(zhuǎn)運(yùn)而來，入院時(shí)間均超過24 h，入院前鼻導(dǎo)管吸氧，入院后均發(fā)生了呼吸循環(huán)衰竭。

表1 86 例N-CPAP 治療有效患兒治療2 h 后血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化

3 討 論

WHO 最近的一項(xiàng)全球性調(diào)查顯示，中國的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%［1］。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，特別是選擇性剖宮產(chǎn)率的不斷增加，足月兒RDS 發(fā)病率已引起婦產(chǎn)科和新生兒科醫(yī)生的廣泛重視，吳靜秀等［3］報(bào)道剖宮產(chǎn)RDS 發(fā)生率0.87%，Lston 等［4］進(jìn)行15 年的人群隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)與足月兒RDS密切相關(guān)(OR 值達(dá)2.3)。

氧療是治療RDS 的重要手段，常規(guī)給氧(面罩或鼻導(dǎo)管吸氧)不能很好的改善肺氧合狀態(tài)，且無加濕加溫功能;另外，氣管插管機(jī)械通氣存在氣管或聲帶損傷、氣壓傷、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等問題。而NCPZP 是在患兒完全自主呼吸的情況下使用的一種通氣方法，糾正低氧血癥的效果明顯優(yōu)于普通給氧方法，又減少了許多呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，近年來越來越受到兒科臨床工作者的重視［5］，在臨床上廣泛使用。有研究顯示，開始通氣＞12 h 是足月兒發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，一旦并發(fā)嚴(yán)重的呼吸衰竭，往往需要機(jī)械通氣［6］。本研究也支持相同的結(jié)論。

N-CPZP 的作用機(jī)制是多方面的，它可使肺泡在呼氣末保持正壓而不至于萎縮，增大氣體交換面積，使肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差減少，肺內(nèi)分流量減少，使動(dòng)脈血氧分壓升高，減少呼吸功和能量消耗，故可延緩呼吸機(jī)疲勞。呼吸末正壓可有效地防止氣管軟化，氣管內(nèi)陷引起的阻塞，可增加呼吸運(yùn)動(dòng)的驅(qū)動(dòng)力，增強(qiáng)神經(jīng)對(duì)呼吸中樞的反饋，減少呼吸暫停的發(fā)生。N-CPZP 通過空氣與氧氣混合使FiO2準(zhǔn)確可調(diào)，滿足了新生兒對(duì)低濃度氧的需求，加之N-CPZP具備氧濃度、氣道壓力監(jiān)測(cè)，溫控電熱濕化使輸出氣體更接近生理狀態(tài)。

研究顯示，N-CPZP 治療足月兒RDS 效果較好，觀察組治療有效例對(duì)比治療前后患兒的R、HR、PCO2、PO2指標(biāo)均有顯著改善。對(duì)照組治療失敗12例。表明N-CPZP 對(duì)于足月兒RDS，早期積極應(yīng)用，可有效避免應(yīng)用呼吸機(jī)的機(jī)會(huì)。

綜上所述，足月剖宮產(chǎn)發(fā)生呼吸窘迫綜合征，盡早應(yīng)用N-CPAP 不僅可以快速改善新生兒RDS 的臨床癥狀，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，還可以減少氣管插管機(jī)會(huì)和對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣的需求，提高新生兒的搶救成功率，N-CPZP 操作相對(duì)簡單，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，并發(fā)癥少，宜于在各級(jí)醫(yī)院兒科領(lǐng)域推廣。

［1］ 鄭 梅，劉亞玲. 足月新生兒呼吸窘迫綜合征［J］.中國新生兒雜志，2012，27(3):210-212.

［2］ 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕，主編. 實(shí)用新生兒學(xué)［M］.第4 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:395-398.

［3］ 吳秀靜，張宣東，施麗萍，等. 選擇性剖宮產(chǎn)與足月兒呼吸窘迫綜合征回顧性分析［J］. 中華兒科雜志，2009，47(9):658-661.

［4］ Liston F A，Allen V M，O＇Connell C M，et al. Neonatal outcomes with caesarean delivery at term［J］. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2008，93(3):F176-182.

［5］ 翟 敏，李曉玲，張 瑋，等. 經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療新生兒急性呼吸衰竭48 例臨床分析［J］.臨床兒科雜志，2010，28(3):239-241.

［6］ 王 瑛，丁雪晶. 鼻塞持續(xù)正壓通氣和常規(guī)機(jī)械通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合癥療效比較［J］. 臨床兒科雜志，2009，27(8):757-760.