□文/李玉英

（河北聯(lián)合大學(xué) 河北·唐山）

一、唐山市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行現(xiàn)狀

由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度符合農(nóng)村工作的實(shí)際和大多數(shù)農(nóng)民的意愿，有較強(qiáng)的適應(yīng)性和發(fā)展性，所以自2003年試點(diǎn)實(shí)施以來進(jìn)展比較順利，全國(guó)農(nóng)村掀起了“新農(nóng)合熱”。截至2013年1月，唐山市共有478萬農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，共籌集資金2.86億元，參合率達(dá)到98%以上，從制度上實(shí)現(xiàn)了農(nóng)民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。新農(nóng)合對(duì)于改善農(nóng)民的就醫(yī)水平、醫(yī)療條件有一定的幫助，通過新農(nóng)合報(bào)銷制度，農(nóng)民就診率提高了約30%左右，對(duì)于預(yù)防農(nóng)民因病致貧、因病返貧起到了一定作用。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行中存在的問題

1、新農(nóng)合保險(xiǎn)的實(shí)施缺乏必要的法律保障。目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)方面沒有完善的立法保障。自2003年推行新農(nóng)合保險(xiǎn)工作以來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)僅僅頒布了一些地方性法規(guī)與國(guó)家相應(yīng)政策，一個(gè)都沒有上升至國(guó)家階層的法律法規(guī)對(duì)其提供運(yùn)行保障。已經(jīng)出臺(tái)的這些政策只具有宏觀性的指導(dǎo)意義，并未規(guī)定參與新農(nóng)合保險(xiǎn)各方具有的權(quán)利與義務(wù)?？傮w來看，我國(guó)農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)的狀態(tài)基本上面臨無法可依的局面。沒有一個(gè)健全的法律體系給予其運(yùn)行提供保障，由此增加了新農(nóng)合保險(xiǎn)的運(yùn)行成本，對(duì)其可持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生一定的影響，讓其很難做到對(duì)廣大農(nóng)村居民給予醫(yī)療保險(xiǎn)的目的。

2、服務(wù)資源短缺。農(nóng)村的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)長(zhǎng)期滯后，很不適應(yīng)當(dāng)前廣大農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)需求。由于農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不健全，其整體服務(wù)功能和水平相對(duì)薄弱，很難實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度便民、利民的目標(biāo)，尤其是偏遠(yuǎn)山區(qū)農(nóng)民“看病難”的問題依然存在。造成農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)資源短缺的原因，從客觀上講，是我國(guó)當(dāng)前農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展仍處于較低水平帶來的必然結(jié)果，但政府衛(wèi)生服務(wù)投入流向不合理使得這一問題更加嚴(yán)重。由于現(xiàn)行的政府財(cái)政衛(wèi)生投入機(jī)制，衛(wèi)生服務(wù)流向呈倒三角，越是城市、高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，得到的衛(wèi)生補(bǔ)助越多，而社區(qū)衛(wèi)生和公共衛(wèi)生由于處于基層，級(jí)別、條件相對(duì)較差，得到的衛(wèi)生補(bǔ)助也少。這樣導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源向城市和高級(jí)別積聚，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于經(jīng)費(fèi)、人才、設(shè)備的短缺逐步萎縮。我國(guó)居民大部分生活在農(nóng)村，在基層就醫(yī)機(jī)會(huì)較多，由于資源和服務(wù)利用形成反方向流動(dòng)，農(nóng)村缺醫(yī)少藥的局面依然存在。

3、資金籌集困難，保障水平有限。資金是實(shí)施新農(nóng)合制度的核心，合作醫(yī)療既需要穩(wěn)定的資金來源也需要合理的等資渠道，沒有資金支持，新農(nóng)合制度就猶如“無源之水、無本之木”，難免會(huì)陷入農(nóng)民與新農(nóng)合之間的博弈。首先，新農(nóng)合采取自愿參與的原則，也就是說農(nóng)民的參合情況與其經(jīng)濟(jì)水平息息相關(guān)。對(duì)于相對(duì)貧窮的農(nóng)民來說，解決溫飽問題已經(jīng)讓他們用盡渾身解數(shù)，根本沒有能力再去承擔(dān)任何保障項(xiàng)目；其次，人口異質(zhì)化導(dǎo)致居民保障形式的多樣件。家庭經(jīng)濟(jì)條件較好的居民會(huì)選擇購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等其他形式的醫(yī)療保障，這樣新農(nóng)合就失去了最有支付能力的對(duì)象，籌資數(shù)量自然會(huì)相對(duì)減少。而對(duì)于長(zhǎng)年在外打工的農(nóng)民工這個(gè)特殊群體來講，即使他們?cè)诩壹尤胄罗r(nóng)合，在外地也不能得到相應(yīng)的優(yōu)惠服務(wù)，新農(nóng)合對(duì)他們來講猶如杯水車薪，所以他們也不愿加入到這個(gè)體系中；再次，由于新農(nóng)合實(shí)行三方共同籌資，當(dāng)?shù)胤秸娃r(nóng)民籌集的資金都到位后，中央財(cái)政才會(huì)撥款，然而由于缺乏法律規(guī)范，一些地方政府的資金卻遲遲不到位或者是到位不足，致使農(nóng)民患病后產(chǎn)生的民療費(fèi)用不能及時(shí)報(bào)銷，使農(nóng)民對(duì)政府和新農(nóng)合產(chǎn)生信任危機(jī)，最終會(huì)影響下個(gè)年度新農(nóng)合資金的再籌集。

4、新農(nóng)合運(yùn)行機(jī)制不完善。新農(nóng)合運(yùn)行機(jī)制不夠完善，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是機(jī)構(gòu)不健全，各個(gè)縣市雖然成立了管理機(jī)構(gòu)，但在實(shí)際工作中，往往缺乏專職人員編制，許多縣市新農(nóng)合合管辦只有幾名兼職人員，而新農(nóng)合相關(guān)的工作量大，幾名兼職工作人員是難以勝任專門的新農(nóng)合工作的；二是新農(nóng)合工作運(yùn)行經(jīng)費(fèi)無著落，對(duì)新農(nóng)合的督查指導(dǎo)難以到位。由于合作醫(yī)療日常監(jiān)管工作成本高，各類宣傳資料費(fèi)、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)費(fèi)、設(shè)施購(gòu)置、交通費(fèi)等開支很大，財(cái)政目前投入的工作經(jīng)費(fèi)遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際需要。據(jù)調(diào)查，有相當(dāng)多的縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)，合作醫(yī)療管理運(yùn)行經(jīng)費(fèi)未落實(shí)或不到位，許多工作人員工資仍是通過原渠道解決；三是新農(nóng)合基礎(chǔ)辦公設(shè)施差，許多基層負(fù)責(zé)新農(nóng)合工作的單位都是掛靠在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或醫(yī)院，不是缺少辦公用房，就是缺少辦公設(shè)施，這樣使得新農(nóng)合工作效率難以提高。

三、促進(jìn)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展對(duì)策或建議

1、探索建立科學(xué)穩(wěn)定的籌資機(jī)制。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的持續(xù)發(fā)展要有穩(wěn)定的籌資來源，所以必須采取措施建立科學(xué)穩(wěn)定的籌資機(jī)制。一是要逐步加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度配套基金投入，各級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助要足額按期到位，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高保障水平；二是要完善居民個(gè)人繳費(fèi)方式，隨著參合居民的基數(shù)擴(kuò)大，傳統(tǒng)的政府發(fā)動(dòng)，村委、社區(qū)干部入戶收繳費(fèi)用的籌資模式己不適應(yīng)新時(shí)期的制度發(fā)展要求，而且行政成本過大，應(yīng)積極探索簡(jiǎn)單易行的繳費(fèi)方式。例如，江蘇省推行的“兩定籌資”（定時(shí)間、定地點(diǎn)繳費(fèi)），有些市縣采取委托金融機(jī)構(gòu)代繳的做法等，不失為可以借鑒的方法。

2、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，提高醫(yī)療管理服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，必須從硬件和軟件兩方面著手，雙管齊下，方能奏效。一方面要切實(shí)加大政府投入，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改善醫(yī)療基礎(chǔ)條件和就醫(yī)環(huán)境；另一方面積極探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)與農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，切實(shí)提高服務(wù)水平，提高農(nóng)民享受醫(yī)療保障的廣度和深度。農(nóng)村普遍存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)少、醫(yī)療條件簡(jiǎn)陋、從業(yè)人員少且整體素質(zhì)有待提高、農(nóng)民就醫(yī)不方便等問題，這些都亟須加大政府投入。從體系建設(shè)而言，一是把新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)緊密結(jié)合在一起，構(gòu)建農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范化建設(shè)和合格村衛(wèi)生室建設(shè)，推動(dòng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)；二是加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，提高服務(wù)水平。

3、完善新農(nóng)合制度運(yùn)行機(jī)制。要保證新型合作醫(yī)療資金的安全運(yùn)行，就必須要加強(qiáng)基礎(chǔ)性建設(shè)，如經(jīng)辦人員的編制、必需的計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備等。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是新農(nóng)合制度的執(zhí)行者，其工作效率和管理能力直接影響新農(nóng)合制度的運(yùn)行。在人才隊(duì)伍建設(shè)方面，一方面要足額保證經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的公用和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，有條件的地方，可以試行預(yù)算、財(cái)務(wù)單列，提高工作人員的待遇；另一方面對(duì)現(xiàn)有工作人員還應(yīng)該就專業(yè)知識(shí)和服務(wù)意識(shí)方面加大培訓(xùn)力度，提高對(duì)違規(guī)行為的鑒別能力，在內(nèi)部控制方面，嚴(yán)格遵循“不相容職務(wù)相分離”的原則。同時(shí)，各個(gè)基層政府要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管，加大對(duì)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的懲罰力度，從而增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)成本。對(duì)于個(gè)別誘導(dǎo)參合農(nóng)民過度醫(yī)療、嚴(yán)重套取或變相套取合作醫(yī)療基金等違法行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以給予通報(bào)或取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。在新農(nóng)合制度運(yùn)行的技術(shù)保障層面，政府部門要投入足夠的財(cái)力和人力，打造區(qū)域網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。各地政府應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐呢?cái)政狀況，安排一定的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備經(jīng)費(fèi)，建立適應(yīng)當(dāng)?shù)匦枰挠?jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

4、建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。建立基礎(chǔ)設(shè)施齊全、服務(wù)功能到位的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和素質(zhì)較高的衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，滿足農(nóng)村居民基本醫(yī)療服務(wù)需求，是推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的前提和保障。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中擇優(yōu)選擇定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，與其簽訂具有法律效力的合作醫(yī)療服務(wù)合同，明確雙方的責(zé)任、義務(wù)和權(quán)利，在實(shí)施中加強(qiáng)監(jiān)管，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，加強(qiáng)制度建設(shè)，規(guī)范服務(wù)行為，建立技術(shù)操作規(guī)程。定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要遵守合作醫(yī)療管理規(guī)定，做到合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，保證服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)效率，控制醫(yī)療費(fèi)用，保障醫(yī)療安全。

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