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        居家腹膜透析所致腹膜隧道炎的個(gè)案護(hù)理

        2013-04-12 06:31:57毛卉顧雅白姣姣
        上海醫(yī)藥 2013年22期
        關(guān)鍵詞:隧道口紅腫軟管

        毛卉 顧雅 白姣姣

        (復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院腎內(nèi)科 上海 200040)

        腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是治療終末期腎病的主要方法之一,居家腹膜透析因其操作方便、透析效果良好而被更多的患者所應(yīng)用。隧道是指腹膜透析導(dǎo)管從腹膜外經(jīng)肌肉,皮下組織至皮膚出口處的通道,隧道感染是拔除腹透導(dǎo)管常見的原因之一[1]。防范隧道炎的發(fā)生、及時(shí)治療隧道炎是腹透護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。我院于2013年3月22日收治1例居家腹膜透析隧道炎患者,經(jīng)應(yīng)用BD IntimaⅡ型密閉式靜脈留置針的軟套管直接進(jìn)入腹膜透析隧道內(nèi)給藥的方法,取得了良好效果,現(xiàn)將治療和護(hù)理報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        患者,男,56歲,身高162 cm,體重60 kg。因終末期糖尿病腎病于2013年1月開始持續(xù)非臥床腹膜透析治療。3月19日患者出現(xiàn)腹透置管周圍皮膚紅腫,輕微觸痛,皮溫正常,可見少量膿性液體滲出及黑色結(jié)痂,3月22日診斷為腹膜透析隧道炎收治入院。入院時(shí)檢測(cè):白細(xì)胞3.5×109/L,中性粒細(xì)胞79.2%,尿素氮25.8 mmol/L,肌酐460 μmol/L,腹水李凡他試驗(yàn)陰性,留取隧道口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌。根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)予以萬古霉素隧道內(nèi)抗感染治療,加強(qiáng)隧道出口處皮膚的換藥。8 d后患者隧道口皮膚紅腫觸痛消失,無結(jié)痂及分泌物,并見新鮮肉芽組織覆蓋,隧道炎痊愈。

        2 護(hù)理

        2.1 心理護(hù)理

        一旦診斷為隧道炎,提示患者出現(xiàn)腹膜炎的概率升高,需要拔除腹膜透析管[2]?;颊邥?huì)產(chǎn)生擔(dān)心、恐懼的情緒反應(yīng),一方面擔(dān)心腹膜炎所帶來的痛苦;另一方面恐懼腹膜透析導(dǎo)管拔除而中斷腹膜透析。護(hù)士通過安慰和鼓勵(lì)的方法幫助患者克服不良情緒,以嫻熟的技術(shù)取得患者的信賴,消除顧慮,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

        2.2 隧道炎護(hù)理

        2.2.1 觀察和評(píng)估隧道口情況

        即“一看二按三擠壓”[3]:先觀察隧道口周圍皮膚紅腫情況,再按壓隧道口傾聽患者主訴,最后沿皮下隧道方向由內(nèi)向外擠壓,留取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)。

        2.2.2 給藥途徑及劑量

        治療隧道炎時(shí),抗生素腹腔給藥效果優(yōu)于口服給藥[4]和靜脈給藥[5],患者腹腔內(nèi)給藥的推薦抗生素劑量為:15~30 mg/kg[6]。

        2.2.3 給藥方式

        歐洲腎臟透析和移植協(xié)會(huì)指出,在效果不明顯的情況下,局部給藥可以作為一種輔助治療方式[7]。將萬古霉素500 mg溶于10 ml生理鹽水于注射器內(nèi),連接頭皮針,插入密閉式靜脈留置針的肝素帽中并排氣,抽出針管,取下護(hù)套,手持鰭狀針座和軟管座,將軟管小心送入患者隧道內(nèi),分別在位于腹膜透析管周圍0點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)的位置各注入2.5 ml抗生素藥液,使其在隧道內(nèi)均勻分布并發(fā)揮療效。

        2.2.4 評(píng)估效果

        隧道內(nèi)給藥每日2次,連續(xù)3 d,隧道口紅腫消退,黑色痂皮開始脫落,沿導(dǎo)管方向擠壓隧道口無分泌物出現(xiàn)。第4 d開始隧道內(nèi)給藥每日1次,至第6天隧道口周圍無紅腫,黑色痂皮消失,隧道口周圍見新鮮粉紅色肉芽組織,按壓隧道口患者無觸痛后停藥。

        2.3 出口處護(hù)理

        出口處感染和隧道炎統(tǒng)稱為導(dǎo)管相關(guān)感染,兩者并存,很少單獨(dú)存在。因此,在進(jìn)行隧道炎治療的同時(shí)應(yīng)做好出口處護(hù)理?;颊叱隹谔幊R?guī)予點(diǎn)爾康棉球局部消毒后,再用浸濕的高滲鹽水無菌紗布,纏繞在導(dǎo)管周圍15 min,每日1次,加速紅腫消退。隨后,應(yīng)用莫匹羅星軟膏涂抹于出口處,美敷敷料保護(hù),3M膠帶碟形固定。因該軟膏具有抗菌消炎作用,可抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成,主要用于各種需氧革蘭陽性球菌,尤其對(duì)葡萄球菌和鏈球菌敏感,對(duì)傷口無刺激性[8]。

        2.4 導(dǎo)管護(hù)理

        導(dǎo)管需用膠帶固定妥當(dāng),避免拉扯。平時(shí)可固定于有專用小袋的腹帶中,切勿扭曲,受壓。妥善固定導(dǎo)管,避免牽拉,可減低透析管皮膚出口處的張力,減少導(dǎo)管皮膚出口處的炎癥[9]。

        2.5 健康教育

        腹膜透析隧道炎發(fā)生原因與患者平時(shí)不注意個(gè)人衛(wèi)生,不認(rèn)真按要求進(jìn)行出口處護(hù)理,使出口處長期處于潮濕狀態(tài),以及不加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管出口處的固定等原因有關(guān)[9]。因此,對(duì)患者及其家屬進(jìn)行再次培訓(xùn)。每項(xiàng)操作逐一進(jìn)行檢查,嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范,強(qiáng)調(diào)認(rèn)真洗手并戴口罩。排除導(dǎo)致導(dǎo)管出口處感染及隧道炎的危險(xiǎn)因素,如:機(jī)械因素(用力牽拉導(dǎo)管造成損傷)、微生物侵入及皮膚隧道口方向等。

        3 小結(jié)

        對(duì)于腹膜透析隧道炎患者通常會(huì)全身應(yīng)用抗生素以達(dá)到治療的目的,但往往起效慢且康復(fù)時(shí)間較長。密閉式靜脈留置針用于外周靜脈輸液,其軟管具有無菌、無熱源的特點(diǎn),將其軟管置入隧道內(nèi)組織及腹膜透析管無任何損傷和刺激,能使藥物直接作用于隧道并且被充分吸收,又不傷及周圍導(dǎo)管及組織,促進(jìn)愈合,提高療效。

        參考文獻(xiàn)

        [1]陳美香. 腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2011: 20-30.

        [2]Johnson DW, Clark C, Isbel NM,et al. The Honeypot Study Protocol: a Randomized Controlled Trial Of exit-site Application Of Medihoney Antibacterial Wound Gel For the Prevention Of Catheter-Associated Infections In Peritoneal Dialysis Patients[J]. Perit Dial Int, 2009, 29(3): 303-309.

        [3]韓慶烽. 腹膜透析管相關(guān)性感染的常見問題[J]. 中國血液凈化, 2008, 7(3): 122-123.

        [4]鄭少莉, 馮明亮, 鄧明, 等. 腹膜透析患者出口處感染和隧道炎的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J]. 中外醫(yī)療, 2010, 29(9):40-41.

        [5]陳伊文, 周巖, 俞雨生. 腹膜透析相關(guān)感染的診治[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志, 2010, 19(5): 480-488.

        [6]Caring for Australians with Renal Impairment (CARI). The CARI guidelines. Evidence for peritonitis treatment and prophylaxis: peritoneal dialysis catheter-related infection: exit site and tunnel[J]. Nephrology, 2004, 9(Suppl 3): 82-85.

        [7]楊君, 李嶸, 孫世仁, 等. 莫匹羅星軟膏在腹膜透析患者術(shù)后隧道口護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011, 9(2): 153-154.

        [8]殷曉紅, 張曉輝, 何佩佩, 等. 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床分析及護(hù)理對(duì)策[J]. 護(hù)理與康復(fù), 2007, 6(9): 612-613.

        [9]金群, 殷曉紅. 感染MRSA的腹膜透析隧道炎患者的護(hù)理1例[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè), 2012, 14(25): 320-321.

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