陳志東

（上海市第六人民醫(yī)院 上海 200233）

2012年版《國家基本藥物目錄》（衛(wèi)生部令第93號）于2013年3月15日正式發(fā)布，并于2013年5月1日起施行[1]。由于時值抗菌藥物專項(xiàng)整治活動的第3年，因而《國家基本藥物目錄》的抗菌藥物目錄（以下稱作2012年版基本抗菌藥物目錄）更令各方關(guān)注。盡管2012年版基本抗菌藥物目錄較2009年版增加了9個品種，總數(shù)已達(dá)32個，但由于被列入品種的化學(xué)成分和規(guī)格得到了嚴(yán)格限制，必將給制藥企業(yè)的生產(chǎn)和銷售帶來困難；國家對基本藥物的相關(guān)規(guī)定也將給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用和管理增加難度。本文就2012年版基本抗菌藥物目錄的相關(guān)問題及其影響進(jìn)行分析，以供參考。

1 2012年版基本抗菌藥物目錄的特點(diǎn)

1.1 增品種限成分

2012年版基本抗菌藥物目錄在2009年版基礎(chǔ)上，增加了芐星青霉素、頭孢拉定、頭孢他啶、多西環(huán)素、地紅霉素、克拉霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑和替硝唑9個品種，增加率達(dá)39.1%，但同時又對某些品種的化學(xué)成分作了明確限制，如克林霉素僅限于鹽酸克林霉素，左氧氟沙星僅限于鹽酸鹽或乳酸鹽，環(huán)丙沙星注射液則僅限于乳酸環(huán)丙沙星注射液?？肆置顾亓姿狨?、甲磺酸左氧氟沙星和鹽酸環(huán)丙沙星注射液等已不再是國家基本藥物。

1.2 增劑型限規(guī)格

2012年版基本抗菌藥物目錄與2009年版相比，刪除了分散片，但對某些品種的劑型作了增補(bǔ)，如增加了苯唑西林片劑、膠囊；阿莫西林顆粒劑、干混懸劑；阿莫西林克拉維酸鉀顆粒劑、干混懸劑、粉針劑及磷霉素（氨丁三醇）散劑。同時又對某些品種的規(guī)格作了限制，如鹽酸克林霉素粉針劑和水針劑都限于0.15 g，乳酸左氧氟沙星片限于0.2 g和0.5 g，阿奇霉素片、顆粒劑分別限于0.25 g（25萬單位）和0.1 g（10萬單位）。

2 2012年版基本抗菌藥物目錄的不足

2.1 新增內(nèi)容存異議

新增內(nèi)容包括新增品種和新增劑型。地紅霉素為新增品種，其抗菌譜與紅霉素相仿，但對鏈球菌屬、葡萄球菌屬等革蘭陽性菌的抗菌活性不如紅霉素[2]，在各省市2012年版抗菌藥物分級目錄中，上海市作了淘汰，山西省將其定為特殊使用級，其他省市則都定為限制使用級。替硝唑與甲硝唑結(jié)構(gòu)相似，抗菌作用相似，但至今尚無足夠的證據(jù)說明厭氧菌對甲硝唑明顯耐藥，需以替硝唑替代[3]。苯唑西林增加了片劑和膠囊，但苯唑西林口服吸收差，生物利用度僅30%～33%[4]，在耐酶青霉素中抗菌作用最弱，不如同類品種氯唑西林、雙氯西林和氟氯西林[5]。苯唑西林口服劑在臨床早已停用，已被《中國國家處方集》和《新編藥物學(xué)》（第16、17版）等重要參考書淘汰。磷霉素氨丁三醇口服生物利用度也不高，僅37%，因尿中濃度高，主要用于治療單純性下尿路感染[6]，特殊人群用藥尚缺乏經(jīng)驗(yàn)，某制藥企業(yè)該產(chǎn)品包裝說明書中特殊人群用藥欄都是未進(jìn)行該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)且無可靠參考文獻(xiàn)，給特殊人群用藥帶來隱患。以上4個品種都未被列入《WHO基本藥物目錄》，這次能進(jìn)入《國家基本藥物目錄》，或許是公眾之幸。

2.2 列入規(guī)格欠合理

2012年版基本抗菌藥物目錄中，阿莫西林克拉維酸鉀至少被列入10種規(guī)格：粉針劑（5∶1）3種規(guī)格，干混懸劑（4∶1和7∶1）2種規(guī)格，顆粒劑（4∶1和7∶1）2種規(guī)格，片劑（2∶1、4∶1和7∶1）至少3種規(guī)格（具體規(guī)格未標(biāo)明）。而2011年3月發(fā)布的《WHO基本藥物目錄》（第17版）僅列入阿莫西林克拉維酸鉀（4∶1）3種規(guī)格[7]。國內(nèi)克林霉素注射劑有0.15、0.25、0.3、0.45、0.5、0.6、0.75、0.9 和 1.2 g 等多種規(guī)格，2012年版基本抗菌藥物目列入其粉針劑和水針劑，但都為最小規(guī)格（0.15 g）。由于克林霉素注射劑臨床用法多樣，一次最大劑量可用至1.2 g[8]，規(guī)格單一容易給輸液配置帶來麻煩，甚至影響配置輸液質(zhì)量。規(guī)格眾多則易因利益沖突而加劇競爭，被列入4個以上規(guī)格的抗菌藥物還有頭孢曲松、磷霉素、環(huán)丙沙星、紅霉素、青霉素、頭孢呋辛和左氧氟沙星。規(guī)格應(yīng)合理為上。

2.3 兒童劑型仍偏少

2012年版《國家基本藥物目錄》充實(shí)了兒童專用品種、劑型和規(guī)格，但抗菌藥物兒童專用劑型仍為固體制劑（干混懸劑和顆粒劑），用前需用水調(diào)配均勻，有所不便。液體制劑（糖漿劑和口服液）口感好、服用方便、劑量準(zhǔn)確，更受兒童、家長歡迎，但未被列入。相對而言，WHO于2011年3月發(fā)布的《WHO兒童基本藥物目錄》（第3版）則列入了多種適合兒童使用的抗菌藥物品種和劑型，既有頭孢氨芐混懸劑，又有紅霉素、氯唑西林、青霉素V及阿莫西林口服液用粉劑，還有阿莫西林克拉維酸鉀、阿奇霉素、氯霉素、甲硝唑、復(fù)方SMZ、克林霉素及氟康唑等多種口服液[7]，為兒童用藥提供多種選擇。

2.4 劑型技術(shù)含量低

2012年版基本抗菌藥物口服制劑為普通片劑、膠囊、顆粒劑和干混懸劑。由于普通片劑、膠囊存在崩解速度緩慢的缺點(diǎn)，對藥物的吸收有一定影響，加上許多抗菌藥物需一日多次服用，患者依從性低，因而常常對臨床療效產(chǎn)生影響。分散片具有服用方便、崩解迅速、吸收快和生物利用度高等特點(diǎn)；緩釋（片、膠囊）則作用持久，可減少用藥次數(shù)，提高患者的用藥依從性。但這些優(yōu)勢明顯、技術(shù)含量較高的劑型，仍未被列入。這與我國的抗菌藥物生產(chǎn)大國地位極不相稱，人人享受高科技帶來的便利仍未能在2012年版基本抗菌藥物目錄中得以體現(xiàn)。

3 2012年版基本抗菌藥物目錄帶來的影響

3.1 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

3.1.1 抗菌藥物分級目錄面臨調(diào)整

2012年8月1日《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》施行后，各省市相繼印發(fā)了本地區(qū)2012年版抗菌藥物分級目錄，在此基礎(chǔ)上各醫(yī)療機(jī)構(gòu)又制定了各自的抗菌藥物分級目錄。在2012年版各省市抗菌藥物分級目錄中，青海省淘汰了多西環(huán)素，上海市和天津市則將多西環(huán)素定為限制使用級；上海市淘汰了地紅霉素，山西省將地紅霉素定為特殊使用級，其他省市都定為限制使用級；江蘇省將阿莫西林克拉維酸鉀定為限制使用級，天津市則將阿莫西林克拉維酸鉀注射劑定為限制使用級；天津市、青海省和四川省都將替硝唑定為限制使用級。這與2012年版《國家基本藥物目錄》精神相違背，因?yàn)?012年版基本抗菌藥物目錄僅要求頭孢他啶應(yīng)在具備相應(yīng)處方資質(zhì)的醫(yī)師或在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下使用，所以還應(yīng)及時對相關(guān)品種的級別進(jìn)行下調(diào)，以保證公眾和醫(yī)師有公平使用國家基本藥物的權(quán)益。由于2012年版基本抗菌藥物目錄的抗菌藥物品種已達(dá)32個，距抗菌藥物專項(xiàng)整治活動要求的三級綜合醫(yī)院原則上不超過50個品種，還差18個品種，與二級綜合醫(yī)院原則上不超過35個品種相比，僅差3個品種，按照原衛(wèi)生部要求各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面配備并優(yōu)先使用基本藥物的精神[9]，還需要對抗菌藥物分級目錄進(jìn)行增刪，預(yù)示著新的一輪利益博弈又將上演。

3.1.2 抗菌藥物收入下降

藥品是醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要來源，抗菌藥物作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入的重要來源，約占藥品總收入的20%左右[10]。2012年版基本抗菌藥物目錄施行后，二、三級綜合醫(yī)院抗菌藥物分級目錄中國家基本抗菌藥物的比例理論上將由原先的65.7%（23/35）、46.0%（23/50）上升至91.4%（32/35）、64.0%（32/50）。由于國家對基本藥物實(shí)行零差率銷售，并明確二、三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用金額比例[11]，可以肯定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物進(jìn)銷差價將有一定比例下降，直接導(dǎo)致抗菌藥物收入下降。

3.2 對制藥企業(yè)的影響

由于2012年版基本抗菌藥物目錄對所列品種的化學(xué)成分、劑型和規(guī)格作了種種嚴(yán)格限制，無疑將許多抗菌藥物生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品排除在外。如上海中西三維藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的乳酸左氧氟沙星片（維沙欣），規(guī)格為0.1 g，因不符合2012年版基本抗菌藥物目錄指定的0.2 g或0.5 g，已被淘汰。在2012年上海醫(yī)藥行業(yè)名優(yōu)產(chǎn)品名單中，有抗菌藥物10個品種[12]，但符合2012年版基本抗菌藥物目錄規(guī)定的只有阿奇霉素片（0.25 g）和頭孢拉定膠囊（0.25 g）兩個品種，將給上海名優(yōu)產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售帶來新的挑戰(zhàn)。被列入2012年版基本抗菌藥物目錄的品種仍將在各地方政府招標(biāo)采購時面臨相同品種的激烈競爭，《國家基本藥物目錄》已牽動著所有藥企的心。

4 結(jié)語

基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應(yīng)并且公眾可公平獲得的藥品[13]。公眾可公平獲得的藥品應(yīng)該包括特殊使用級抗菌藥物，這在《WHO基本藥物目錄》中已得以體現(xiàn)，如兩性霉素B在2002年前就已被列入《WHO基本藥物目錄》，2003年又增列了萬古霉素和亞胺培南西司他丁，只是明確這3個品種是治療重要疾病的基本藥物，被列入補(bǔ)充目錄，需要?？圃\斷和（或）專家處方[7]。這種思維值得借鑒。由于我國實(shí)行《國家基本藥物目錄》制度起步較晚，品種選擇仍有很大的優(yōu)化空間，尤其是抗菌藥物品種。希望在2012年版《國家基本藥物目錄》的3年施行過程中，能及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，借鑒《WHO基本藥物目錄》的遴選思維，在2015年版《國家基本藥物目錄》的抗菌藥物品種、劑型和規(guī)格能更加合理。

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[10]中華人民共和國衛(wèi)生部.馬曉偉副部長在全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動視頻會議上的講話（《衛(wèi)生政務(wù)通報(bào)》第14期）[EB/OL]. (2011-06-30)[2013-03-28]. http://www.moh.gov.cn/mohzcfgs/s7857/201106/52208.shtml.

[11]中華人民共和國衛(wèi)生部.關(guān)于做好2012年版《國家基本藥物目錄》實(shí)施工作的通知（衛(wèi)藥政發(fā)[2013]16號）[EB/OL]. (2013-03-15)[2013-03-28]. http://www.moh.gov.cn/mohywzc/s3582/201303/41d4e59977a042dbab13d0cac3c3ea 55.shtml.

[12]上海醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會. 上海醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會公告[J]. 上海醫(yī)藥,2013, 34(5): Ⅱ.

[13]中華人民共和國衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》的通知（衛(wèi)藥政發(fā)[2009]79號）[EB/OL]. (2009-08-18)[2013-03-28]. http://www.moh.gov.cn/mohywzc/s3581/200908/42512.shtml.