葉曉芬 蔡映云 呂遷洲

(1.復旦大學附屬中山醫(yī)院藥劑科 上海 200032；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院老年病科 上海 200032)

自2013年2月以來，上海市、安徽省、江蘇省、浙江省、河南省、北京市先后發(fā)生不明原因重癥肺炎病例，病原體已經明確為H7N9禽流感病毒。截至4月14日17時確診人感染H7N9禽流感60例，死亡13例。鑒于H7N9禽流感病毒為全球首次發(fā)現(xiàn)，診治方法尚未成熟。筆者根據(jù)有限資料，對其病原體、流行病學、診治等方面作簡單介紹。

1 病原學

流感病毒可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）3型，禽流感病毒屬于甲型流感病毒屬，基因組為分節(jié)段單股負鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前分為16個H亞型（H1～H16）和9個N亞型（N1～N9），以往報告的可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3[1]。根據(jù)禽流感病毒致病性的不同，可分為高致病性禽流感病毒（HPAIV）和低致病性禽流感病毒（LPAIV）。此次報道的人感染H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，其內部基因來自于H9N2禽流感病毒。

禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65 ℃加熱30 min或100 ℃煮沸2 min以上可滅活，但在較低溫糞便中可存活1周，在4 ℃水中可存活1月。病毒對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH 4的條件下也具有一定的存活能力，在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

2 流行病學

高致病性禽流感因其在禽類中傳播快、危害大、病死率高，被世界動物衛(wèi)生組織列為A類動物疫病，我國將其列為一類動物疫病。近幾十年，不斷有HPAIV和LPAIV感染人的報道，均是由禽直接傳染人，并無病毒能在人群中有效傳播的證據(jù)[2]。人感染HPAI H5和H7亞型病毒可引起嚴重的病情甚至死亡[2]。據(jù)WHO統(tǒng)計，HPAI H5N1亞型病毒的病死率高達50%以上，因此該病毒能否引發(fā)流感大流行備受關注，但對人感染H7亞型的禽流感病毒關注度相對較低。自2013年3月發(fā)布H7N9病毒的報道以來，目前還未明確H7N9的傳染源，根據(jù)以往經驗及本次病例流行病學調查，推測可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物[1]。

H7N9禽流感病毒經呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染，直接接觸病毒也可被感染。自1959年首次報道人感染HPAI H7N7病毒至2007年英國報道人感染LPAI H7N2病毒，共計有112多例，死亡人數(shù)為1例，感染源均為禽源。2003年在荷蘭H7N7病毒感染86例中有3名患者家屬未接觸過感染家禽而表現(xiàn)出病毒感染的臨床癥狀，并分離到了該病毒，其余均未發(fā)現(xiàn)人與人之間的傳播，表明該病毒可能存在有限的人傳播人[3-4]。本次的H7N9禽流感病毒尚無人與人之間傳播的確切證據(jù)[1]。

目前無確切證據(jù)顯示對H7N9禽流感病毒的年齡易感性，現(xiàn)已確診病例既有80多歲老人，也有4歲兒童。但可以認為從事禽類養(yǎng)殖、運輸、銷售、宰殺、加工，以及在發(fā)病前1周內接觸過禽類者均是感染的高危人群。

3 臨床表現(xiàn)

根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9感染病例的調查結果，H7N9禽流感潛伏期一般為7 d以內。

3.1 癥狀體征

本次我國的H7N9病毒感染病例發(fā)病初始癥狀為流感樣表現(xiàn)，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎。體溫大多持續(xù)在39 ℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可快速進展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、休克、意識障礙等。

3.2 實驗室檢查

實驗室檢查包括——

1）血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，并有血小板降低。

2）血生化檢查：多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、ALT/AST升高、C反應蛋白、肌紅蛋白升高。

3）病原學檢測：抗病毒治療前必須采集呼吸道標本送檢（鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）。包括① 甲型流感病毒抗原篩查：呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性，但僅可作為初篩實驗；② 核酸檢測：對患者呼吸道標本采用實時PCR（real time PCR, RT-PCR）檢測到H7N9禽流感病毒核酸；③病毒分離：從患者呼吸道標本中分離到H7N9禽流感病毒；④ 動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍（或4倍以上）升高。

3.3 胸部影像學檢查

發(fā)生肺炎的患者肺內出現(xiàn)斑片狀陰影，重癥患者可呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。

4 診斷

根據(jù)流行病學接觸史（發(fā)病前1周內與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸或與H7N9禽流感病人接觸）、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。

1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學接觸史。

2）確診病例：符合疑似病例診斷標準，且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍（或4倍以上）升高。

3）重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭。

5 預防

如何預防H7N9禽流感？建議注重個人衛(wèi)生，勤洗手，室內勤通風換氣，注意營養(yǎng)，加強鍛煉，保持良好體質利于預防流感等呼吸道傳染病。出現(xiàn)打噴嚏、咳嗽等呼吸道癥狀時，要用紙巾、手帕等掩蓋口鼻，預防傳染他人。特別重要的是盡可能減少與禽類不必要的接觸，尤其是病、死禽類或牲畜的接觸，遠離禽類的分泌物、排泄物，接觸后應用消毒液和清水徹底清潔雙手。吃煮熟、煮透的禽肉及蛋類。工作中必須接觸者，應加強防護。

加強發(fā)熱病人的管理，發(fā)現(xiàn)可疑病人應及早開展相關檢查。對患者家屬和密切接觸者進行臨床觀察和相關檢查，以防止病毒蔓延擴散。

疑似病人和確診病人集中收治，固定專用的醫(yī)療器械并做好消毒，適當處理分泌物、排泄物、醫(yī)療廢物和污染物品。醫(yī)護人員加強自身防護。

有效的疫苗可提供最好的保護，但現(xiàn)階段還未研制出有效安全的預防H7N9禽流感病毒的疫苗，且目前的疫苗技術限制了我們在短期內大量生產和使用。

6 治療

禽流感的治療方法主要包括以下7個方面——

1）隔離：對疑似病例和確診病例都應進行隔離治療。

2）一般處理：休息，多飲水，進食易消化食物。

3）對癥治療：① 解熱藥物：對于有高熱的患者可給予對乙酰氨基酚等藥物降溫；② 止咳祛痰藥物：對于咳嗽、咳痰較多的患者可以適當給予止咳祛痰治療。

4）抗病毒藥物[1]：

應盡早進行抗病毒治療（盡量在發(fā)病48 h內），使用之前應留取呼吸道標本。目前認為神經氨酸酶抑制劑是對禽流感病毒有效的藥物，可選用奧司他韋或扎那米韋，臨床應用表明兩藥對禽流感病毒H5N1和H1N1感染有效，推測對人感染H7N9禽流感病毒很可能也有效。奧司他韋成人劑量為75 mg/次，2次/d，口服，重癥者劑量可加倍，療程5～7 d，1歲及以上年齡的兒童患者應根據(jù)體重給藥；扎那米韋成人及7歲以上青少年劑量10 mg/次，2次/d，吸入；重癥病例或無法口服者可選用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300～600 mg/次，1次/d，靜脈滴注，療程1～5 d，目前該藥臨床應用的資料有限，應嚴密觀察不良反應。

人感染禽流感疑似病例及確診病例應盡早進行抗病毒治療；對于甲型流感病毒抗原篩查陰性的或無條件做此項檢查的病例，出現(xiàn)下列情況者，也應使用抗病毒治療：① 有密切接觸者（包括醫(yī)護人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者；發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內接觸過禽類的流感樣病例；② 有慢性心肺疾病等基礎疾病、高齡、孕婦等流感樣病例；③ 病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；④ 其他不明原因肺炎病例。

5）糖皮質激素：糖皮質激素具有減輕肺部炎癥反應，降低毛細血管通透性的作用，故重癥肺炎或ARDS的患者可考慮給予糖皮質激素治療[5]。但糖皮質激素可引起許多不良反應，甚至嚴重不良反應，故應權衡利弊得失，酌情使用。

6）中醫(yī)藥：根據(jù)臨床表現(xiàn)辯證施治。

7）并發(fā)癥的治療：合并細菌或真菌感染者給與抗生素或抗真菌治療；呼吸衰竭患者給與氧療、機械通氣、體外膜氧合或高頻振蕩通氣治療。

7 預后

人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、吸煙史、基礎疾病、合并癥等，以及發(fā)現(xiàn)的遲早、抗病毒治療的時機和呼吸支持的水平。

對于H7N9禽流感，早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵。

參考文獻

[1]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）[EB/OL].(2013-04-11)[2013-04-14]. http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/rgrgzbxqlg_5295/rgrglgyh/201304/t20130411_79740.htm.

[2]朱聞斐, 高榮保, 王大燕, 等. H7亞型禽流感病毒概述[J]. 病毒學報, 2013, 29(3): 245-249.

[3]Van Kolfschooten F. Dutch veterinarian becomes first victim of avian influenza[J]. Lancet, 2003, 361(9367): 1444.

[4]Fouchier RA, Schneeberger PM, Rozendaal FW, et al.Avian influenza A virus (H7N7) associated with human conjunctivitis and a fatal case of acute respiratory distress syndrome[J]. Proc Natl Acad Sci USA, 2004, 101(5): 1356-1361.

[5]李楠, 馬靖, 聶立功, 等. 腎上腺糖皮質激素治療SARS的回顧性分析[J]. 北京大學學報（醫(yī)學版）, 2003, 35(S1):16-18.