周惠根 宋銳 陳娟

（上海市黃浦區(qū)打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200023）

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的可預(yù)防和治療的持續(xù)性、進(jìn)展性、不完全可逆性氣流受限性疾病[1]。COPD發(fā)展慢，病程長(zhǎng)，其管理目標(biāo)是緩解癥狀，預(yù)防疾病進(jìn)展，減少急性加重，提高生活質(zhì)量，改善運(yùn)動(dòng)耐力，減少病死率。

根據(jù)Joshi的研究，BODE指數(shù)(body-mass, airflow obstruction, dyspnea，exercise capacity index, BODE） 包括體重指數(shù)、氣流阻塞、呼吸困難和運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)價(jià)，是呼吸系統(tǒng)和全身表現(xiàn)的綜合評(píng)定指標(biāo)[2]，也是COPD患者健康相關(guān)生存質(zhì)量嚴(yán)重程度的預(yù)報(bào)因子。本研究運(yùn)用對(duì)照設(shè)計(jì)，通過對(duì)社區(qū)COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、健康教育和康復(fù)治療為內(nèi)容的社區(qū)綜合干預(yù)，分析其對(duì)BODE指數(shù)改善的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

從打浦橋街道居民健康檔案中選取COPD臨床穩(wěn)定期患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD學(xué)組《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床及肺功能檢查屬于COPD臨床穩(wěn)定期；以2011年9月1日為時(shí)間點(diǎn)最近4周內(nèi)無急性發(fā)作和未改變治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神異常；有胸廓畸形及神經(jīng)肌肉疾?。荒[瘤患者。所有患者均理解本研究目的并自愿參與。符合條件的患者共158例，其中男135例、女23例；年齡53～74歲。采用抽簽法分為干預(yù)組86例，其中男67例，女19例，年齡（65.0±6.5）歲；病程（13.1±4.5）年。對(duì)照組72例，其中男 58 例，女 14 例；年齡（64.0±6.2）歲；病程（12.9±3.9）年。兩組年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)組

1）知識(shí)講座

基線調(diào)查后，干預(yù)組在維持原藥物治療不變的條件下，接受經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的全科醫(yī)生為期4周COPD疾病的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：①COPD疾病的病因、危害性及對(duì)心、肺、腦等方面影響；②COPD的飲食治療、家庭氧療；③COPD藥物治療的注意事項(xiàng)；④COPD急性發(fā)作的預(yù)防；⑤COPD的康復(fù)治療。

2）康復(fù)訓(xùn)煉

康復(fù)治療包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練兩方面。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 平地步行，2次／d，開始時(shí)15 min／次，根據(jù)患者情況逐步延長(zhǎng)平地步行時(shí)間，延長(zhǎng)至20 min/次，上、下午各1次。呼吸平穩(wěn)的情況下，盡可能加快步速。

呼吸訓(xùn)練 準(zhǔn)備約100 ml涼開水，置于直徑5～6 cm的杯中，吸管直徑0.5 cm，以鼻吸氣、縮唇緩慢呼氣。在呼氣時(shí)，收腹，胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過縮窄的口型由吸管緩緩呼出。要盡量做到深吸慢呼，緩慢均勻呼出水泡；開始5 min／次，根據(jù)患者情況逐步延長(zhǎng)訓(xùn)練至10 min/次，上、下午各1次。

鍛煉強(qiáng)度以自覺稍累而無呼吸困難，目標(biāo)心率為220-年齡，運(yùn)動(dòng)量達(dá)到目標(biāo)心率的75%～85%、呼吸頻率增加＜10次／min為宜[3]。

3）自我管理

培訓(xùn)結(jié)束后，在社區(qū)內(nèi)每2周組織一次由10～20人參加的小組活動(dòng)，內(nèi)容包括小組討論、病情反饋、經(jīng)驗(yàn)分享等。

1.2.2 對(duì)照組

對(duì)照組社區(qū)常規(guī)治療，每4周電話隨訪，掌握并評(píng)估病情。

1.2.3 干預(yù)時(shí)間

干預(yù)時(shí)間歷時(shí)6個(gè)月，兩組患者在干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后分別進(jìn)行問卷調(diào)查和肺功能測(cè)定。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

本研究將BODE指數(shù)作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。BODE指數(shù)具體評(píng)分方法為：①體重指數(shù)（BMI）每位患者常規(guī)測(cè)定并記錄體重指數(shù)(kg/m2)，BMI＞21 kg/m2為0分；≤21 kg/m2為1分。②氣流受限程度(airflow obstruction)肺功能儀測(cè)定病人FEV1%，≥80%為0分；50%～79%為1 分；30%～49%為2分；＜30%為3分。③呼吸困難程度(modified british medical research council,MMRC) 按改良的MMRC法評(píng)估病人呼吸困難程度，0分：除過度活動(dòng)勞力外，無氣短的呼吸問題；1分：平地行走或略斜坡時(shí)有氣短問題；2分：因氣短較同齡人平地行走得慢或以自己的步伐行走于平地時(shí)不得不停下呼吸；3分：平地行走行走幾分鐘后需停下呼吸；4分：氣短不能離開家或穿衣、脫衣時(shí)氣短。④運(yùn)動(dòng)能力（exercise capacity） 2次6 min步行試驗(yàn)（6MWD）的距離，取最佳值?！?50m為0分、250～349 m為1分、150～249 m為2分、≤149 m為3分。各組分值相加得到BODE指數(shù)分值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前兩組BMI、FEV1%、MMRC及BODE指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，干預(yù)組MMRC、6MWD和BODE指數(shù)均有明顯改善、干預(yù)后兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.81、-2.76、-5.71，P＜ 0.01，表1)。

3 討論

隨著人口老齡化，環(huán)境污染加重，COPD的患病率、死亡率呈明顯上升趨勢(shì)。但是，人們對(duì)慢性阻塞性肺疾病的防治力度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因此，如何對(duì)COPD患者進(jìn)行社區(qū)綜合干預(yù)，是延緩病情發(fā)展，提高生存質(zhì)量，增加運(yùn)動(dòng)耐力的重要策略。

本研究?jī)山M病例干預(yù)前在年齡、病程、BMI、FEV1%、MMRC、6MWD及BODE指數(shù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，通過6個(gè)月的社區(qū)綜合干預(yù)，干預(yù)組BODE指數(shù)的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，尤其是MMRC和6MWD存在顯著差異(P＜0.01)。說明依托社區(qū)健康檔案、開展綜合、連續(xù)、可及的COPD社區(qū)管理，建立COPD康復(fù)俱樂部，定期定點(diǎn)舉辦知識(shí)講座、開展健康咨詢，專人指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能康復(fù)培訓(xùn)和鍛煉，推廣慢性病自我管理和群組管理，通過經(jīng)驗(yàn)分享和交流活動(dòng)，發(fā)揮患者和家屬的主動(dòng)性和積極性，幫助COPD患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心，增強(qiáng)抗病能力和呼吸肌的強(qiáng)度，對(duì)改善病情、減輕家庭壓力和負(fù)擔(dān)、提高患者生活質(zhì)量都起到了積極的作用。

自我健康管理是COPD終生治療中的重要一環(huán)[4]。COPD由于病程較長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作，患者容易產(chǎn)生厭倦或悲觀情緒，使遵醫(yī)行為大大下降。常規(guī)的健康教育僅教會(huì)患者一般的疾病防治知識(shí)，對(duì)樹立戰(zhàn)勝疾病的態(tài)度、形成健康生活方法和掌握基本的疾病處理技能方面，很難達(dá)到預(yù)期的效果。社區(qū)綜合干預(yù)模式通過各個(gè)階段有評(píng)估、有計(jì)劃、有評(píng)價(jià)的個(gè)性化、多元化的教育，增加了患者對(duì)自身疾病的關(guān)注度，提高了健康教育的實(shí)效。

總之，COPD是一個(gè)能預(yù)防和治療的重大公共衛(wèi)生問題[5]。對(duì)COPD患者實(shí)施包括健康教育、營(yíng)養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、結(jié)果評(píng)估的綜合干預(yù)非常適合在社區(qū)開展。

參考文獻(xiàn)

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[5] 柳濤, 蔡柏薔. 慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略(2011年修訂版)介紹[J]. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2012, 11(1): 1-12.