王寶琴

（天津市職業(yè)病防治院，天津300011）

光氣（phosgene，COCL）又稱碳酰氯，是一種無色屬高毒類刺激氣體，毒性比氯氣大10倍，有一種霉草和爛蘋果味，遇水緩慢分解成二氧化碳和鹽酸，是合成多種化工產品的原料，廣泛用于農藥、染料、塑料等生產領域，常因防護不當或意外泄漏發(fā)生人員中毒[1]。光氣中毒主要是呼吸系統(tǒng)的損害，其臨床特點是遲發(fā)性肺水腫，甚至發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），目前尚無特效治療方法，病死率較高。因此有害氣中毒是目前非常值得重視的公共衛(wèi)生問題[2]。臨床大量學者對急性光氣體中毒進行研究發(fā)現，在積極有效治療的同時，給予精心護理，可縮短療程，提高治愈率，降低病死率。

1 一般護理

1.1 洗消處理 入院后立即更換衣物，清水清洗皮膚，迅速清除毒物，以防毒物繼續(xù)吸收[3]。

1.2 安置合適體位 患者取頭高足低位或半坐臥位，保持安靜，注意保暖，臥床休息，可以減少回心血量，避免肺水腫發(fā)生[4]。另有研究顯示[5]，對于重度光氣中毒伴急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者，采用間斷俯臥通氣效果良好。俯臥位通氣主要是通過增加功能殘氣量，改變膈肌的運動方式和位置，利于分泌物的引流，改善肺依賴區(qū)的通氣血流灌注，減少縱隔和心臟對肺的壓迫，改變胸壁的順應性來改善氧合。

1.3 保持呼吸道通暢 加強翻身叩背，鼓勵咳嗽，必要時經口鼻腔吸痰，以促進排痰，確保氣道通暢[6]。

1.4 密切觀察病情 光氣中毒早期自覺癥狀的改善與胸部改變及病情進展不一定符合，必須嚴密監(jiān)測血氣分析及肺部影像變化[7]。密切觀察患者生命體征及意識變化，觀察咳嗽的頻率、時間，痰的性質、顏色、量、黏稠度及呼吸系統(tǒng)的伴隨癥狀，觀察呼吸的節(jié)律、頻率、深度。持續(xù)監(jiān)測呼吸、心率、血氧飽和度變化，并注意觀察病人口唇、甲床的顏色及皮膚、黏膜的色澤、溫度等末梢循環(huán)情況，傾聽患者主訴。每日監(jiān)測血常規(guī)、電解質、肝腎功能，并行胸部X線片檢查，監(jiān)測心肺影像狀況，每日行血氣分析5～8次，監(jiān)測氧合指數及動脈血氧飽和度變化。及早發(fā)現肺水腫早期癥狀，及時報告醫(yī)生，做好急救準備，為搶救贏得寶貴時間。

1.5 預防院內感染 肺損傷、肺水腫、使用糖皮質激素、經口氣管插管、中心靜脈置管等均利于細菌或真菌生長繁殖。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，做好各項基礎護理，如口腔護理、會陰護理等，嚴格執(zhí)行病房消毒隔離制度，限制探視?；颊哂梦锕潭ǎ词忠?、手套、聽診器、手電筒等專人專用，嚴防交叉感染[8]。對于使用呼吸機的患者，定期更換呼吸機管道，并用環(huán)氧乙烷消毒滅菌，以免引起肺部感染。

1.6 出院指導 向患者講解光氣中毒臨床癥狀及其治療措施，學習有關光氣安全應用知識及預防中毒的方法，增強職業(yè)防護意識，并告知患者在生產、運輸、使用光氣過程中應嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，避免再次中毒。使患者以后能繼續(xù)放心參與工作。

1.7 自身防護 護理人員在治療與護理光氣中毒的患者時，會接觸殘留毒氣，有二次中毒的危險[9]。護士應做好自身防護工作，在接觸患者時應戴8層紗布口罩，注意保持室內空氣流通，維持好就診秩序。保證參與搶救人員的自身安全。

2 氧療護理

氧療是治療急性光氣中毒的重要措施，合理給氧有助于改善機體缺氧，及時糾正低氧血癥。由于光氣的毒性作用，對支氣管黏膜和肌層產生局部刺激，引起支氣管痙攣，導致化學性肺炎和肺水腫，造成缺氧，缺氧狀態(tài)又可進一步加重肺水腫，危及生命，故早期合理用氧十分重要。對刺激反應與輕度中毒患者給予導管吸氧3～5L／min；中度中毒患者給予導管或面罩吸氧6～8L／min；重度中毒患者給予面罩吸氧8～9L／min，仍不能改善者給予氣管插管呼吸機輔助通氣。同時應避免長時間高濃度吸氧，以免發(fā)生氧中毒。尤其值得注意的是濕化瓶中不能使用乙醇濕化，以免三光氣體和乙醇發(fā)生反應而加重病情[3-8]。在救治ARDS過程中，積極的機械通氣不能改善低氧血癥時，可應用體外膜肺氧合（ECMO）支持，使機體的氧供不依賴于肺組織的氣體交換，一方面可以暫時代替肺的功能，給肺臟一個休息、恢復的時機；另一方面應用ECMO技術，能迅速改善低氧血癥，從而改善機體氧代謝，提高組織氧攝取率，降低病死率[10]。

3 機械通氣護理

根據病人臨床表現、血氣分析及胸部X線片結果，確診為重度光氣中毒伴急性呼吸窘迫綜合征患者，應立即協(xié)助醫(yī)生予以氣管插管呼吸機輔助通氣。

3.1 保持呼吸道通暢 搖高床頭40°～45°，指導患者深呼吸和有效咳嗽，使用一次性呼吸機管路，呼吸機濕化溫度設定為34～36℃，保證每天濕化量在400～450ml。并給予霧化吸入1次／6h，振動排痰4次／d，翻身拍背1次／2h，及時正確吸痰，遵醫(yī)囑使用抗生素、止咳、祛痰藥物靜滴或口服，預防呼吸機相關性肺炎及堵管。

3.2 防止意外脫管 采用專門的口腔插管固定器妥善固定氣管插管，并適當約束患者雙上肢，防止患者拔管。

3.3 口腔護理 每6h用口泰護理液進行1次口腔護理，采用口腔沖洗加擦洗的方法預防口腔感染發(fā)生。

3.4 密切觀察病情 患者剛開始使用呼吸機時至少在旁邊觀察使用情況30min。在呼吸機使用過程中應嚴密觀察呼吸機運轉情況；患者的意識、生命體征、皮膚黏膜及周圍循環(huán)情況；腹部脹氣及腸鳴音情況；液體出入量；痰液的色、質量及黏稠度；血氣分析及電解質情況[11]。

4 藥物護理

光氣中毒早期需大量使用糖皮質激素。護士應熟悉藥理作用及不良反應，掌握用藥規(guī)律，按醫(yī)囑使用各種藥物，嚴格執(zhí)行三查八對制度。密切觀察不良反應，特別是應激性潰瘍的發(fā)生，做好宣教工作，按時給予患者服用保護胃黏膜的藥物[12]。嚴格控制液體量和輸液速度，以減少回心血量，減輕心臟負荷，減少肺水腫發(fā)生。補液速度一般不超過15～30滴／min，最好采用微量輸液泵。盡量減少靜脈輸液并控制滴速，避免大量飲水或其它飲料，在保證血壓平穩(wěn)的情況下，出量略大于入量，準確記錄24h出入量[8]。應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑時嚴密觀察患者呼吸及血壓的變化，防止呼吸停止或低血壓發(fā)生；同時，需根據患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分調整泵入速度，保持患者處于理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

5 心理護理

5.1 產生恐懼心理原因 （1）由于中毒事件事發(fā)突然，常為群體中毒，患者因病情急重，對損害的不可預見性、復雜性充滿了恐懼，患者往往產生恐懼的情緒反應[13]；（2）由于中毒患者多為青壯年，這些人是家庭中的中堅力量，突然中毒往往使他們不知所措，對自己的病情和預后顧慮較重[14]；（3）住ICU期間無親人陪伴，擔心會有生命危險，同時由于患者集中收治，心理容易受其他人影響[14]；（4）氣管插管實施機械通氣，給身體帶來極度不適，無法進行語言溝通，使患者更為焦慮、煩躁、恐懼。

5.2 心理護理措施 提高患者和家屬對疾病的認知能力，請家屬、親友給予患者精神和生活上的支持，將急性中毒知識編成小冊，讓患者和家屬閱讀，使其調整心態(tài)，主動配合治療護理，消除不利于健康的行為。對于實施機械通氣的患者，護士應細心觀察其心理與生理需要，耐心做好解釋工作，讓患者通過書寫表達心中的想法，并給予積極鼓勵。采用肢體語言和紙上交流以及播放家屬鼓勵支持錄像的形式，解除其思想顧慮，消除其不良情緒。每天探視期間，讓其家人與之溝通，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心[13-14]。

6 小結

由于臨床上光氣所致的肺水腫無特效的治療方法，主要采用一般呼吸治療方面的支持療法，因此，護理顯得尤為重要。護理的重點是密切觀察病情變化，保持呼吸道的通暢，促進痰液排出，適當俯臥通氣，選擇合適的氧療，必要時盡早行機械輔助通氣。加強藥物療效的觀察，積極預防各種并發(fā)癥，為保證患者的病情順利恢復創(chuàng)造良好的環(huán)境。根據不同患者的具體情況做好心理護理，安定患者情緒，讓患者了解疾病，正確對待疾病，指導其保持良好的心理狀態(tài)，精神愉快，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極配合各種治療和護理，從而有利于疾病的康復和延緩疾病的發(fā)展。

參 考 文 獻

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