王守民，夏冬臣

（1.山東省單縣中醫(yī)院，山東 單縣 274300；2.山東省單縣結(jié)核病防治所，山東 單縣274300）

辨證分型治療糖尿病肢端壞疽64例

王守民1，夏冬臣2

（1.山東省單縣中醫(yī)院，山東 單縣 274300；2.山東省單縣結(jié)核病防治所，山東 單縣274300）

2009年3 月至2012年3月，我們治療糖尿病足64例療效滿意，總結(jié)如下。

1 臨床資料

64例符合《糖尿病并發(fā)癥防治學(xué)》［1］標(biāo)準(zhǔn)。男44例，女20例；年齡46～78歲，平均64.5歲；糖尿病病程2～13年，平均6.5年；肢端壞疽病程2～18個(gè)月，平均5個(gè)月；按0～5分級(jí)法為Ⅰ度13例，Ⅱ度28例，Ⅲ度16例，Ⅳ度5例，Ⅴ度2例；深部膿腫6例，潰瘍31例，濕性壞疽19例，干性壞疽8例；病足X線檢查有改變16例，其中骨質(zhì)疏松34例，趾骨骨髓炎2例。

2 治療方法

進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，適度的地面及床上活動(dòng)。適當(dāng)按摩下肢，休息時(shí)抬高患肢。根據(jù)血糖量的高低，選擇適當(dāng)?shù)目诜堤撬幓蚱は伦⑸湟葝u素，使空腹血糖控制在6.2mmol/L以下，餐后2h血糖8.0mmol/L以下，如有其它合并癥予以對(duì)癥處理。

局部處理：傷口局部常規(guī)消毒處理后，采用局部“蠶食法”清創(chuàng)換藥，剪去壞死組織和干性組織，局部用慶大霉素、654-2、普通胰島素4U均勻敷于患處［2］，傷口創(chuàng)面膿腐多時(shí)外敷中藥地榆油紗條［3］，自擬祛腐紗條（大黃、地榆、蜂蠟、香油，成膏后涂于紗布條、高壓消毒）；腐去生肌散，外用生肌玉紅膏［4］，自擬改良生肌玉紅膏紗條（人參、浙貝母、五倍子、肉桂、當(dāng)歸、紫草、血竭、蜂蠟、冰片、香油，涂于紗布條、高壓消毒）。外用無(wú)菌紗布覆蓋，每1 ～ 2日1次。并用內(nèi)服方渣兌荊芥、紫蘇、天花粉、五倍子、甘草等藥煎水泡足，每日1次。

內(nèi)服中藥治療：①寒凝血瘀，脈絡(luò)阻滯型：患肢發(fā)涼怕冷，感覺(jué)遲鈍、麻木疼痛，肢端壞疽，顏色紫黯，創(chuàng)面滲出物較少，舌淡黯或有瘀斑，脈沉細(xì)。治以溫陽(yáng)散寒，活血通絡(luò)。方用黃芪桂枝五物湯和陽(yáng)和湯加減。黃芪、丹參各30g，熟地、當(dāng)歸、赤芍、白芍各15g，桂枝、鹿角膠（烊化）、制附子、川芎、水蛭各10g，白芥子6g，肉桂3g。水煎服，日1劑。②濕熱熾盛，瘀阻絡(luò)脈型：患肢灼熱或伴有高熱，神昏，煩渴多飲，肢端壞疽灼熱腫痛，創(chuàng)面有膿性分泌物滲出，舌質(zhì)絳紅苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。治以清熱解毒，化瘀通絡(luò)。方用四妙勇安湯加減。金銀花、玄參、蒲公英、野菊花各30g，石斛、連翹、當(dāng)歸、赤芍、白芍、土茯苓各15g，黃連、丹皮、延胡索各10g。水煎服，日1劑。③氣陰兩虛，氣滯血瘀型：患肢皮膚干燥，局部黯黑，肌肉萎縮，肢端壞疽潰爛，久久不愈，或伴有口干，雙目干澀，體倦懶言，夜寐不安，舌質(zhì)光紅無(wú)苔，脈細(xì)弱或細(xì)澀。治以益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)。方用內(nèi)補(bǔ)黃芪湯加減。黃芪、雞血藤、丹參各30g，熟地、玄參、當(dāng)歸、赤芍、白芍各15g，茯苓、王不留行12g，川芎10g。水煎服，日1劑。

30天為一療程，治療2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］。治愈：癥狀、體征消失，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血液流變學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常。有效：癥狀明顯減輕，患處皮膚顏色趨于正常，潰瘍面積明顯縮小，但未愈合，足背動(dòng)脈可觸及，血液流變學(xué)指標(biāo)明顯改善，但未恢復(fù)正常。無(wú)效：未達(dá)到“有效”指標(biāo)。

4 治療結(jié)果

各型療效見(jiàn)表1。

表1 各型療效比較 例（%）

5 典型病例

朱某，男，68歲，2001年10月2日就診?；继悄虿?2年，肢端壞疽3個(gè)月。自己在家中間斷服消渴丸、優(yōu)降糖、降糖靈及二甲雙胍等藥，致病情反復(fù)，雙下肢麻木刺痛，于3個(gè)多月以前右腳前外側(cè)有一大小為4.0cm×3.5cm水皰，破潰后有稀水膿臭樣滲出物，經(jīng)多方治療效果欠佳，創(chuàng)面漸大。形體消瘦，乏力氣短，口干目澀，雙下肢皮膚紫黯，右足潰爛處稀水膿臭樣分泌物，創(chuàng)面肉芽不鮮，趺陽(yáng)脈搏動(dòng)消失，舌紅少苔，脈細(xì)澀?？崭寡?3.6mmol/L。證屬氣陰兩虛，夾瘀夾濕。治以益氣養(yǎng)陰，化瘀利濕。方用四妙勇安湯加內(nèi)補(bǔ)黃芪湯加味。藥用金銀花、玄參、蒲公英、野菊花各30g，石斛、連翹、當(dāng)歸、赤芍、白芍、土茯苓各15g，黃連、丹皮、延胡索各10g，黃芪60g。水煎服，日1劑。創(chuàng)面常規(guī)消毒后外用慶大霉素4萬(wàn)U，普通胰島素6U，654-2注射液10mg用注射器均勻噴施創(chuàng)面，祛腐紗條每日1次。經(jīng)治療2療程，創(chuàng)面漸小，皮膚顏色好轉(zhuǎn)。復(fù)查空腹血糖7.6mmol/L。繼續(xù)鞏固治療20天，創(chuàng)面基本愈合。

6 討 論

糖尿病肢端壞疽屬中醫(yī)“脫疽”、“臁瘡”、“壞疽”、“肌痹”、“脈痹”等范疇，病機(jī)為消渴日久，脾腎兩虛，脾虛不主中州，腎虛不司氣化，水濕潴留；腎陰虧損，水不涵木，肝筋失養(yǎng)；濕性重濁，濕邪下趨，乘虛浸淫足筋，郁而化熱，致筋腐成疽［4］。中藥外治早期多以祛腐為主，重用清熱解毒苦寒之劑；中期則以清熱解毒，活血生肌攻補(bǔ)兼治；后期則以活血生肌辨證施治，可以改善癥狀，減輕疼痛，降低血液黏稠度，增加局部血液循環(huán)。故治療糖尿病肢端壞疽有較好的效果。

［1］苗述楷.糖尿病并發(fā)癥防治學(xué)［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2000：270.

［2］劉彥，陳暉，孫曉芳，等.芒硝外敷治療糖尿病足的臨床觀察［J］.河北中醫(yī)，2009，31（8）：1136-1138.

［3］賈建東，鮑家偉，張庚揚(yáng)，等.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足壞疽［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2000，6（4）：265-266.

［4］李振英，趙勇軍，霍猛，等.中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)外合治糖尿病足43例療效觀察［J］.河北中醫(yī)，2006，28（10）：748.

［5］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：234.

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2013-01-17