張?jiān)?周寧 羅成

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EM)是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)在宮腔以外部位種植生長，最常見的部位是卵巢和盆腔。盆腔外較為少見，僅為1%左右，由于婦科手術(shù)的日益普遍，特別是近年隨著剖宮產(chǎn)率的上升，腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥(abdominal wall endometriosis，AWE)發(fā)病有明顯升高的趨勢，嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量，其臨床診斷及治療與盆腔子宮內(nèi)膜異位癥不盡相同，1998年6月至2001年4月我院共收治經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者共54例現(xiàn)對(duì)其臨床分析，以探討此病發(fā)生的原因及臨床特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 54例患者年齡27～46歲，平均年齡33.6歲。有剖宮產(chǎn)術(shù)史50例，占92.59%(50/54)，其中兩次剖宮產(chǎn)史3例，剖宮產(chǎn)+卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)1例，剖宮產(chǎn)+闌尾切除術(shù)1例，剖宮產(chǎn)+子宮肌瘤剔除術(shù)1例，剖宮產(chǎn)+輸卵管結(jié)扎1例，剖宮產(chǎn)后3年行腹腔鏡卵巢巧囊剝除術(shù)1例。其他手術(shù)史3例，占5.56%(3/54)，其中異位妊娠手術(shù)史1例，輸卵管結(jié)扎術(shù)史1例，術(shù)后1 h因腹部疼痛較重行二次腹腔探查，術(shù)后切口中間2針未愈，術(shù)后半年、1年2次切口縫合仍未愈合，術(shù)后4年未愈切出現(xiàn)口周期性出血，同經(jīng)血。腹腔鏡子宮次全切除術(shù)史1例，術(shù)后2年出現(xiàn)周期性臍部疼痛及硬結(jié)破潰。腹腔鏡右側(cè)交界性腫瘤切除+左側(cè)卵巢巧囊剝除術(shù)1例，術(shù)后1年又行腹腔鏡下左側(cè)卵巢巧囊剝除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)前次手術(shù)左側(cè)穿刺口腹膜處有2 cm×2 cm大結(jié)節(jié)，術(shù)后病理證實(shí)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。1例為孕2產(chǎn)1，足月順產(chǎn)，人流1次，無腹部手術(shù)史。

1.2 發(fā)病癥狀和時(shí)間 54例患者中51例(94.4%)有程度不等的周期性腹部疼痛及腹部觸及包快，經(jīng)期包快增大，經(jīng)后包快逐漸縮小。1例無腹部手術(shù)史者為腹部疼痛4年后捫及下腹包快。1例表現(xiàn)為腹部未愈切口周期性出血。1例為2次剖宮產(chǎn)間隔6年，第二次術(shù)后1個(gè)月即出現(xiàn)腹部疤痕處疼痛。1例為復(fù)發(fā)患者，腹壁包快切除術(shù)后半年出現(xiàn)腹部刺痛，經(jīng)前重，經(jīng)后緩解或消失。1例為腹壁包快較大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未能完整切除。53例有腹部手術(shù)史患者術(shù)后到AWE出現(xiàn)癥狀潛伏期為1個(gè)月至6年，平均18個(gè)月;術(shù)后1年內(nèi)發(fā)病24例，占44.4%;1至 2年發(fā)病19例，占35.2%;2年以上發(fā)病10例，占18.5%。就診時(shí)間為術(shù)后7個(gè)月至16年，平均42個(gè)月。

1.3 術(shù)前檢查 54例患者術(shù)前有39例行CA125檢測，9例患者血 CA125 ＞35 U/ml，占23.07%，CA125 值最高125 U/ml，為1例合并雙卵巢巧囊患者，其余均低于98 U/ml，50例患者行腹部超聲檢查，均提示腹壁子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)。

1.4 術(shù)前治療 接受術(shù)前藥物治療6例，包括促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH)，孕三烯酮、安宮黃體酮、口服孕激素等，占所有病例11.1%，其中1例患者因腹壁包快較大，約6 cm×7 cm，術(shù)前行諾雷德治療3個(gè)月，包快減小，疼痛減輕;口服孕三烯酮3個(gè)月腹部周期性疼痛減輕2例;口服孕激素有效1例，口服避孕藥無效1例，口服米非司酮效果不明顯1例。1例患者術(shù)前行包快穿刺，病理為增生的纖維結(jié)締組織中見子宮內(nèi)膜腺體。54例患者中1例為外院術(shù)后半年復(fù)發(fā)，1例為外院手術(shù)未切凈，其余均為我院初次手術(shù)治療。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方式及手術(shù)情況 53例患者在硬膜外麻醉或全身麻醉下行手術(shù)，于腫塊周圍1～2 cm完整切除腫物，其中1例為合并乳腺癌患者，由外科醫(yī)生行乳腺癌手術(shù)時(shí)一并切除腹壁腫物，另1例為急性膽囊炎患者，行剖腹探查時(shí)切除腹壁腫物。術(shù)中見合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥10例，占18.52%(10/54)，其中卵巢子宮內(nèi)膜異位癥8例，深部結(jié)節(jié)性內(nèi)異癥2例，分別行內(nèi)異癥病灶清除術(shù)。合并子宮肌瘤4例，占7.40%(4/54)，行陰式子宮肌瘤剔除術(shù)2例，經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)2例。合并卵巢畸胎瘤1例，行腹腔鏡下腫瘤剝除。腹腔鏡子宮次全切除術(shù)后臍部病灶行腹腔鏡下殘留宮頸切除加臍部異位灶切除1例，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)盆腔異位灶。腹壁內(nèi)異癥穿刺活檢病理為內(nèi)異癥1例，行海扶聚焦超聲消融治療。

2.2 病灶大小及侵及范圍 病灶直徑1～8 cm。病灶直徑＜2.5 cm 46例，占85.18%，直徑3～4 cm 5例，占9.26%，直徑超過4 cm3例占5.56%。2例直徑達(dá)8 cm，延及整個(gè)剖宮產(chǎn)切口。病灶位于皮下 14例(25.92%)，累及筋膜 21例(44.44%)，累及肌層8例(14.81%)，累及腹膜11例(20.37)。剖宮產(chǎn)術(shù)后50例，其中橫切口46例，病灶位于切口右側(cè)20例，占43.48%(20/46)，位于切口左側(cè)16例，占34.78%(16/46)，位于中間或其他部位8例，占17.39(8/46)，有2個(gè)病灶，分別位于切口左右側(cè)1例，病灶較大，累及整個(gè)剖宮產(chǎn)切口1例?？v切口4例，病灶位于切口下端2例，上端1例，病灶較大，累及整個(gè)剖宮產(chǎn)切口1例。2例較大病灶手術(shù)過程中因筋膜缺損較多，放置補(bǔ)片修補(bǔ)缺損并置皮下引流管充分引流，切口均一期愈合。

2.3 術(shù)后用藥及隨訪 54例患者術(shù)后病理均證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥，接受GnRH治療3個(gè)月7例，口服孕三希酮3個(gè)月4例，隨訪6～10年，未見復(fù)發(fā)，疼痛癥狀消失。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說，包括經(jīng)血逆流、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、體腔上皮化生及移植學(xué)說。各種子宮的手術(shù)，包括剖宮產(chǎn)、子宮的切開、切除等可能將子宮內(nèi)膜移植到腹壁切口而引起異位癥［1］。然而剖宮產(chǎn)時(shí)，子宮內(nèi)膜碎片“污染”切口不少見，而內(nèi)異癥的發(fā)生并不多見，這與經(jīng)血逆流常見，而盆腔內(nèi)異癥的發(fā)生率并不高一樣，所以本病能否發(fā)生主要還取決于內(nèi)膜碎片的遺傳特征、生物學(xué)活性以及局部或全身免疫狀態(tài)。AWE最多見于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口部位，國外文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE發(fā)生率0.03% ～1%，AWE中57%繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后［2］，國內(nèi)研究表明，AWE中繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后的比率達(dá)97%［3］。淋巴血管播散學(xué)說認(rèn)為內(nèi)膜細(xì)胞通過淋巴血管從子宮逃離進(jìn)入外周循環(huán)，并隨著外周循環(huán)進(jìn)入異位病灶［4］。原發(fā)性皮膚子宮內(nèi)膜異位癥，如：臍部、腹直肌等子宮內(nèi)膜異位癥，則可能是通過淋巴或靜脈播散的結(jié)果［5］。

3.2 診斷 典型的腹壁子宮內(nèi)膜異位癥診斷并不困難，(1)有腹部手術(shù)史，尤其是進(jìn)入宮腔的手術(shù)，如剖宮產(chǎn)、剖宮取胎、子宮切除及輸卵管的手術(shù)史;(2)術(shù)后切口部位出現(xiàn)腫物，并且腫物與月經(jīng)周期相伴的周期性疼痛或觸痛［6］。本組54例患者，53例有腹部手術(shù)史，51例有程度不等的周期性腹部疼痛及腹部觸及包快，經(jīng)期包快增大，經(jīng)后包快逐漸縮小。1例無腹部手術(shù)史者為腹部疼痛4年后捫及下腹包快。1例表現(xiàn)為腹部未愈切口周期性出血。根據(jù)病史、癥狀及體征，典型的腹壁子宮內(nèi)膜異位癥不難做出診斷，但對(duì)于癥狀不典型的容易與其他疾病混淆，包括切口硬結(jié)、切口縫線肉芽腫、切口疝，膿腫、血腫、脂肪瘤、肉瘤、纖維瘤、原發(fā)和轉(zhuǎn)移性癌等。

高頻超聲顯像能及時(shí)、準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)腹壁腫塊并觀察其變化規(guī)律，是目前最直接、最有效的發(fā)現(xiàn)病灶診斷EAM的方法［7］，李茂誼等［8］總結(jié)27例超聲圖像，剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥具有以下特征：一是二維超聲于腹壁疤痕處皮下脂肪層和(或)腹直肌前后鞘內(nèi)探及形態(tài)不規(guī)則中低回聲團(tuán)塊，邊界欠清晰，無包膜，呈毛刺狀，內(nèi)可見不規(guī)則液性暗區(qū)，后方回聲可增強(qiáng)或衰減;二是彩色多普勒超聲顯示腫塊周邊可見條索狀、內(nèi)部可見點(diǎn)狀血流信號(hào)，脈沖多普勒顯示為低速高阻型動(dòng)脈血流，Vmax 9.5～31 cm/s，R1 0.68～0.81。本組54例患者50例行超聲檢查，均提示腹壁內(nèi)異結(jié)節(jié)，本組合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥10例，占18.52%(10/54)，比文獻(xiàn)報(bào)道13%要高，超聲檢查方便、價(jià)格低廉、可重復(fù)檢查，建議作為首選檢查手段。

EAM由于病灶局限，對(duì)體內(nèi)激素和各種因子表達(dá)的影響不大，僅在中、重度患者會(huì)輕度升高，但特異性和敏感性均較差，故CA125檢測對(duì)本病的診斷價(jià)值不大。

3.3 治療及預(yù)防 AWE藥物治療效果有限，且停藥易復(fù)發(fā)，因此腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的治療以手術(shù)治療為主。為完全切除病灶，至少要切除病灶邊緣＞1 cm的正常組織，防止復(fù)發(fā)，由于病變常與腹直肌筋膜、肌層甚至腹膜有緊密和廣泛的粘連，手術(shù)常需切除部分筋膜或腹膜［3］。對(duì)于腹壁較大病灶切除后筋膜缺損較多，切口不易對(duì)合，而后易形成切口疝。李淑霞等［9］報(bào)道，用聚丙烯纖維補(bǔ)片替代腹壁筋膜組織缺損，切口愈合良好，且隨訪無復(fù)發(fā)。本組53例患者行手術(shù)治療，于腫塊周圍1～2 cm完整切除腫物，2例筋膜缺損較多者放置補(bǔ)片修補(bǔ)缺損。1例直徑3余厘米腹壁包快行海扶聚焦超聲消融治療，隨訪1年4個(gè)月無復(fù)發(fā)，因病例少，隨訪時(shí)間短，聚焦超聲治療腹壁子宮內(nèi)膜異位癥遠(yuǎn)期療效尚待研究。因異位病灶被纖維結(jié)締組織包裹，血液循環(huán)差，藥物難以達(dá)到有效濃度，但藥物治療能減輕癥狀，縮小病灶，以利徹底切除病灶。

正確認(rèn)識(shí)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生是預(yù)防此病的關(guān)鍵。首先嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，用紗布?jí)|保護(hù)腹部切口，縫合子宮切口勿穿透內(nèi)膜，關(guān)腹前0.9%氯化鈉溶液徹底沖洗切口，包括兩側(cè)角，本組AWE 54例，剖宮產(chǎn)橫切口46例，病灶位于切口右側(cè)20例，占43.48%(20/46)，位于切口左側(cè)16例，占34.78%(16/46)，可能還是切口沖洗不夠充分，尤其是兩側(cè)角，導(dǎo)致散落的子宮內(nèi)膜種植。本組1例腹腔鏡卵巢巧囊剝除術(shù)后1年腹壁穿刺口壁層腹膜內(nèi)異癥。所以各種婦科手術(shù)包括盆腔內(nèi)異癥病灶清除、進(jìn)宮腔的手術(shù)、輸卵管的手術(shù)等切勿污染腹壁切口，一旦污染切記徹底沖洗。

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