楊迎霞

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科，北京 100700)

李秀敏(1940—)，北京中醫(yī)藥大學附屬東直門醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，師從北京著名皮膚科中醫(yī)前輩趙炳南、馬海德、陳集舟等教授，從事皮膚病臨床工作40余載，治學嚴謹，處方用藥頗具匠心，療效甚佳。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺。現(xiàn)將其治療老年帶狀皰疹的診治思路介紹如下。

1 司外揣內(nèi)，整體審察

中醫(yī)認為人體是一個有機的整體，人體體外與體內(nèi)有著密切聯(lián)系。疾病發(fā)生時，其本質(zhì)(內(nèi)部病變)會通過現(xiàn)象(外部證候)表現(xiàn)出來。朱丹溪在《丹溪心法》中提出的“有諸內(nèi)者必形諸外”的觀點源于《靈樞·外揣》的“司外揣內(nèi)”、“司內(nèi)揣外”的思想，這一觀點在皮科疾病的治療中尤其值得重視，治療皮科疾病不能見皮治皮，必須整體

審察，整體調(diào)理病變的臟腑基礎，才能達到疾病的持久療效。帶狀皰疹屬中醫(yī)學纏腰火丹、蛇串瘡等范疇。李教授認為，人體正氣存內(nèi)，邪不可干，皮膚病亦是如此。帶狀皰疹病毒是一種親神經(jīng)和親皮膚特性的病毒，感染人體進入脊神經(jīng)后根的神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)細胞內(nèi)長期潛伏存在，呈休眠狀態(tài)，只有當人體正氣虧虛，免疫力低下，特別是正常免疫防衛(wèi)機制受損傷或受抑制時，便激活帶狀皰疹病毒，在受侵害的神經(jīng)節(jié)內(nèi)大量生長繁殖而發(fā)病。在治療老年帶狀皰疹始終，必須重視正氣虧虛的發(fā)病基礎，強調(diào)應用太子參、黨參、生黃芪、紅景天等鼓舞機體正氣的藥物，以達到扶正的目的。

2 四診合參，病證結合

《素問·陰陽應象大論》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽；審清濁，而知部分；視喘息，聽聲音，而知其所苦；觀權衡規(guī)矩，而知病所主。按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生以治；無過以診，則不失矣?！笨梢?，若想診不失，治無過，必須四診合參。李教授認為，對于老年帶狀皰疹，須察病邪侵犯部位、皮損特點，對信息進行綜合分析，才能明確治療方向。老年帶狀皰疹主要是在過度勞累、情志不暢、飲食不節(jié)等因素的作用下，導致機體存在陰陽氣血失調(diào)的基礎，外感熱毒或者誘發(fā)伏毒發(fā)病。結合現(xiàn)代醫(yī)學致病學說，在治療時，辨病與辨證相結合，中西醫(yī)各取所長，爭取時機，利于疾病康復，避免遺留后遺癥?？共《局委煟瑥娬{(diào)應用在抗病毒方面療效確切的中藥，如大青葉、板藍根、野菊花、敗醬草等清熱解毒之品，祛除致病毒邪，邪去則正自安。

3 顧護脾胃，輔助后天

明代名醫(yī)張景岳說：“用藥如用兵。”臨床在“七情”配伍原則的指導下組方用藥。藥物過于寒涼，攻伐敗胃，損傷后天之氣，導致冰伏其邪，正虛邪戀，邪正交爭，病情纏綿難愈。經(jīng)云“有胃氣則生，無胃氣則死”。李教授認為，尤其老年人，年老體衰，脾胃運化功能自然減退，而帶狀皰疹多表現(xiàn)為疼痛嚴重，看似熱毒較盛的一派實證，用藥不能過于苦寒敗胃，操之過急，應分階段圖治，進退有度。善用炙黃芪、炒白術、雞內(nèi)金、郁金等健脾益氣之品，使脾氣健旺，生化有源，氣血旺盛，肌膚滋潤，疾病得除。

4 善用藤類、蟲類搜剔藥物

明代《本草匯言》云：“凡藤蔓之屬，藤枝攀繞，性能多變，皆可通經(jīng)入絡?！鼻叭酥^：“風邪深入骨骱，如油入面，非用蔓藤之品搜剔不克為功?！毖蕴兕愃幬镉徐铒L之功。因藤類藥物有“舒展、蔓延”之特性，善走經(jīng)絡，疏通瘀滯，兼有養(yǎng)血活血之功，正如“治風先治血，血行風自滅”。葉天士提出“久病入絡”理論，謂“久則邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲蟻疏逐”，藉“蟲蟻血中搜逐以攻通邪結”為指導，“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”，對蟲類藥的功用進行了概括。李教授認為，皮科疾病病位在皮膚絡脈，常選用藤類藥如雞血藤、首烏藤、皂角刺等通行經(jīng)絡，蟲類藥如烏梢蛇、地龍、僵蠶等搜風通絡，使絡脈通，氣血自調(diào)。

5 病案舉例

劉某，女，70歲。2012-10-16初診。右側腰部及肛周疼痛10 d，起皮疹3 d?，F(xiàn)病史：患者近期工作勞累，長期出差，生活不規(guī)律，10 d前無明顯誘因出現(xiàn)肛周燒灼痛，不能安坐，自認為“痔瘡”復發(fā)，未予重視，3 d前右側腰部及肛周起成片小水泡，疼痛可以忍受。查體：面色暗黃，表情痛苦，坐位呈保護姿勢，右側腰部及肛周皮膚可見鵝蛋大小片狀紅斑，上有膿皰，黃豆大小，聚集成簇，皰液混濁，皰壁較厚，張力較小。舌淡紫，苔薄白，脈弦細滑。既往史：2型糖尿病病史2年，在北京301醫(yī)院門診隨診控制血糖，今年8月曾查：空腹血糖5.7 mmol/L，糖化血紅蛋白7.1%。目前口服降血糖藥二甲雙胍0.5 g，每日3次。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹；2型糖尿病。中醫(yī)辨證：脾虛濕盛，熱毒蘊膚。治則：健脾利濕，解毒活血。方藥：生黃芪20 g，炙黃芪20 g，太子參12 g，茯苓30 g，車前子15 g，車前草15 g，豬苓12 g，郁金12 g，雞內(nèi)金12 g，板藍根30 g，敗醬草20 g，金銀花25 g，野菊花12 g，玄參30 g，丹參30 g，當歸10 g，澤蘭12 g，澤瀉12 g，莪術10 g，紅花12 g，香附10 g，木賊12 g，生甘草10 g。7劑。每日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚兩次服。西藥：阿昔洛韋片[上海醫(yī)藥(集團)有限公司信誼制藥總廠，國藥準字H10890044]0.2 g，每日5次口服；谷維素片(天津飛鷹制藥有限公司，國藥準字H12020591)10 mg，每日3次口服。外用：噴昔洛韋凝膠(麗珠君樂，麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H20100085)每日3次，涂于患處；青鵬軟膏(青海省通天河藏藥制藥有限責任公司，國藥準字Z63020286)每日3次，涂于患處。2種外用藥使用時隔開30 min。2012-10-23二診，患者來時表情自然，病情明顯減輕，膿皰已干涸，結痂，部分痂皮脫落。神經(jīng)痛仍明顯，納食可，二便調(diào)，舌黯，舌苔白，脈細滑。繼以前方加玫瑰花、凌霄花各10 g，7劑，水煎服。以疏肝解郁，涼血化瘀，其他治療同前。2012-10-30三診，患者皰疹明顯好轉，皮膚僅余色素沉著，病損周圍皮膚麻木、脹痛，夜間加重，大便干，日一行，舌黯，苔白，脈細滑。目前血糖控制在餐前6～7 mmol/L，餐后8～9 mmol/L。方藥：生黃芪10 g，炙黃芪10 g，太子參10 g，靈芝12 g，茯苓30 g，豬苓10 g，板藍根30 g，當歸10 g，生地黃20 g，皂角刺12 g，玫瑰花12 g，紅花12 g，玄參20 g，丹參20 g，柴胡12 g，延胡索12 g，桑寄生30 g，瓜蔞30 g，紅景天12 g，雞血藤25 g，首烏藤25 g，生甘草10 g。14劑，水煎服。停用其他藥物。后隨訪3個月，患者完全康復，癥狀消失。

6 體 會

帶狀皰疹是一種臨床多發(fā)病，老年人很常見。老年人內(nèi)科基礎病較多，特別是糖尿病患者，糖尿病病程較長，往往合并有周圍神經(jīng)的病變，對于疼痛的反應敏感性較差，患者就診時，皮損嚴重的表現(xiàn)與患者自覺癥狀之間差距較大，對于此類患者要給予足夠的重視。帶狀皰疹中醫(yī)治療有其獨特的優(yōu)勢，在臨床治療時，通過整體審察、病癥結合、顧護脾胃、選擇疏通絡脈的藥物，遣方用藥，靈活化裁，方可取得滿意療效。

帶狀皰疹的主要的臨床表現(xiàn)是疼痛，快速有效的緩解患者疼痛問題是治療的早期目標。李教授在治療時注重從整體去把握本病，局部與整體辨證相結合，考慮此類患者特殊的發(fā)病體質(zhì)，存在機體正氣不足的基礎，在顧護脾胃、扶助正氣的基礎上，適當加入疏經(jīng)通絡、活血化瘀、抗病毒之類的藥物治療收效明顯。