趙 莉

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟(jì)南 250012)

劉德山教授，師從全國(guó)著名中醫(yī)藥專家王新陸教授、陳克忠教授和張繼東教授，一直從事中西醫(yī)結(jié)合臨床老年病防治工作，擅長(zhǎng)消化系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)診治。劉老師現(xiàn)為山東大學(xué)齊魯醫(yī)院中醫(yī)科主任、主任醫(yī)師，山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授、博士研究生導(dǎo)師，山東省衛(wèi)生系統(tǒng)高層次人才，第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，齊魯內(nèi)科時(shí)病流派第三代主要傳承人。

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流到食管致組織損傷而引起的疾病，其典型癥狀為泛酸、燒心、胸骨后灼痛、吞咽困難等，近年來(lái)我國(guó)GERD的發(fā)病率正在逐年升高，西藥治療以抗酸和促胃動(dòng)力藥改善癥狀、治愈食管炎癥、減少?gòu)?fù)發(fā)和防止并發(fā)癥為主，不穩(wěn)定的臨床療效和安全性越來(lái)越引起醫(yī)學(xué)界和患者的關(guān)注[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，GERD屬吐酸、吞酸、嘈雜、胃痞、食管癉等范疇，多因外感六淫、情志內(nèi)傷、飲食失調(diào)、勞累過(guò)度等導(dǎo)致胃失和降，胃氣上逆，從而出現(xiàn)泛酸、噯氣、惡心、嘔吐等一系列臨床表現(xiàn)。對(duì)于其病機(jī)及辨證治療，歷代醫(yī)家觀點(diǎn)不一，各執(zhí)己說(shuō)。劉老師對(duì)枳實(shí)消痞丸加減治療GERD認(rèn)識(shí)獨(dú)特，經(jīng)驗(yàn)豐富，辨證準(zhǔn)確，療效明顯。

1 審證求因，立足健脾和胃，調(diào)理脾胃氣機(jī)

GERD是慢性反復(fù)發(fā)作性疾病，病位在食管和胃，與肝、脾、肺關(guān)系密切，脾胃居中，脾氣主升，胃氣主降，脾氣升則腎氣、肝氣皆升，胃氣降則心氣、肺氣皆降，故脾胃為臟腑氣機(jī)升降的樞紐。“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾虛氣陷，可導(dǎo)致胃失和降而上逆，而胃失和降亦影響脾氣升運(yùn)功能，可出現(xiàn)泛酸、反流等癥狀，故脾胃虛弱、氣機(jī)升降失常為其主要病機(jī)，治以健脾和胃、調(diào)理脾胃氣機(jī)為主。正如《吳醫(yī)匯講》指出“治脾胃之法，莫精于升降”。此外，肝主疏泄，肝木克土，橫逆犯胃，胃氣上逆；濕熱、氣滯、痰郁、瘀血等邪實(shí)內(nèi)阻，濁氣上逆；飲食不節(jié)、情志不暢、久病勞損等因素均可影響脾胃氣機(jī)，日久則可導(dǎo)致脾胃虛弱，從而進(jìn)一步加重泛酸、噯氣、胃部不適等臨床癥狀。臨床具體治療時(shí)應(yīng)提倡專人專方，分證施治。

2 辨證施治，主張以枳實(shí)消痞丸加減

枳實(shí)消痞丸一方出自李東垣《蘭室秘藏》，本方由枳術(shù)湯、半夏瀉心湯、四君子湯三方加減化裁而成。方取枳術(shù)湯行氣消痞滿之功，取半夏瀉心湯和胃降逆、開(kāi)解除痞之效，取四君子湯補(bǔ)中健脾、祛濕和中之用。方中枳實(shí)、厚樸行氣除滿，茯苓、白術(shù)健脾燥濕，干姜、半夏、黃連辛開(kāi)苦降，調(diào)其寒熱，人參、甘草以培中土，炒麥芽助其運(yùn)化。全方消補(bǔ)兼施，辛開(kāi)苦降，寒熱并用，為消痞除滿、健脾和胃之良方，主治脾虛氣滯、寒熱互結(jié)。具體應(yīng)用時(shí)，劉老師強(qiáng)調(diào)必須根據(jù)臨床證型不同，隨證加減。①肝氣犯胃：證見(jiàn)情志不暢，胃脘脹痛，連及兩脅，氣怒癥重，咽部異物感，噯氣頻作，舌邊略紅，脈弦。在上方基礎(chǔ)上，佐以柴胡、郁金、川楝子、木香等。②肝胃濕熱：證見(jiàn)燒心泛酸，心煩易怒，口干口苦，大便干結(jié)或溏瀉，噯腐酸臭，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。上方重用黃連，加吳茱萸、黃芩、煅瓦楞子、竹茹等。③痰氣郁阻：證見(jiàn)脘腹脹滿，納差，倦怠乏力，咽中異物感或吞咽不暢，舌苔白膩，脈弦滑。上方加蒼術(shù)、旋覆花等。④氣滯血瘀：證見(jiàn)脘腹脹痛，疼痛隱隱。上方加赤芍藥、五靈脂、制香附、烏藥等。⑤胃陰不足：多見(jiàn)于形瘦之人，泛酸，嘈雜，口干，便干。上方加用沙參、麥門(mén)冬、石斛等。⑥脾胃虛寒：證見(jiàn)燒心泛酸，上腹隱痛，喜溫喜按，泛吐清水，大便稀溏。上方加用黃芪、黃精等。

3 衷中參西，提倡援藥理論

援藥理論由王新陸教授提出，該理論是指經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，可直接作用于靶器官，對(duì)主病、主因、主癥有明確治療作用的藥物，與君、臣、佐、使共同成為方劑的重要組成部分。恰當(dāng)使用援藥，可直達(dá)病所，收到事半功倍的效果。根據(jù)GERD的發(fā)病原因及臨床表現(xiàn)，劉老師常在辨證基礎(chǔ)上隨癥加減。①胃腸動(dòng)力不足：重用枳實(shí)、厚樸，或加用萊菔子、川楝子理氣消食；②幽門(mén)螺桿菌感染：加用黃芩、蒲公英清熱解毒；③胃酸過(guò)多：加用煅瓦楞子、海螵蛸制酸；④胸腹部疼痛：加用延胡索、制香附、桂枝止痛；⑤胃腸道潰瘍糜爛：加用白及、蒲公英、三七粉化膿止血；⑥吞咽困難：加用丁香、柿蒂、旋覆花順氣消痰。

4 病案舉例

李某，男，58歲。2012-04-03初診。自訴有胃病史3年左右，于外院胃鏡診斷為“反流性食管炎”，近6個(gè)月來(lái)腹部脹滿疼痛，胸骨后略有燒灼感，泛酸，噯氣，每進(jìn)食辛辣、飲酒后加重，精神不振，口干，納差，大便偏干，舌紅苔薄膩，脈細(xì)弦。常規(guī)服用奧美拉唑腸溶片，癥狀未見(jiàn)緩解，遂來(lái)診。西醫(yī)診斷：GERD。中醫(yī)診斷：胃脘痛。證屬脾虛肝郁，胃失和降，寒熱互結(jié)。治宜健脾和胃，行氣消痞。予枳實(shí)消痞丸加減治療。藥物組成：黃連10 g，清半夏10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，黃芪30 g，白術(shù)18 g，茯苓12 g，枳實(shí)12 g，厚樸12 g，延胡索18 g，煅瓦楞子30 g，炒麥芽12 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次飯后服，服14劑。2012-04-17二診，服藥后腹脹、大便不暢癥狀減輕，泛酸、噯氣偶作，舌紅苔薄黃，脈弦滑。初診方黃連改6 g，黃芪改40 g，加薏苡仁12 g，服14劑。2012-05-02三診，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，諸證減輕，偶有胃脘不適、噯氣，舌脈基本正常，繼枳實(shí)消痞丸加減調(diào)理。4個(gè)月后隨訪，健康無(wú)復(fù)發(fā)。

(指導(dǎo)老師：劉德山)

[1] 謝睿，李靜，馮福洪.調(diào)胃降逆湯治療胃食管反流病50例[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25(6)：70-71.

[2] 周永紅，王中琳.王新陸臨證用藥經(jīng)驗(yàn)初探[J].山東中醫(yī)雜志，2003，22(5)：304-305.