趙雪梅

(德州市人民醫(yī)院ICU科，山東德州253014)

伴隨著護(hù)理事業(yè)的不斷發(fā)展，重癥加強(qiáng)護(hù)理病房在二級以上醫(yī)院已得到了廣泛開展，是集相關(guān)急救知識、技術(shù)、先進(jìn)的設(shè)備于一體的病房，由于監(jiān)護(hù)室患者的病情多危重，常需要置留氣管插管等管道以維持患者生命。機(jī)械通氣技術(shù)在ICU被廣泛開展，是一種常見操作，也是在臨床上建立機(jī)械通氣最簡單、快速、有效的方法。因此，氣管插管的護(hù)理是ICU護(hù)理工作的一項重要內(nèi)容，直接影響ICU患者的呼吸質(zhì)量，決定患者搶救的成功率。非計劃性拔管的發(fā)生率是衡量ICU護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，一直是護(hù)理中的難題。氣管插管非計劃性拔管又稱意外拔管，是指氣管導(dǎo)管滑脫或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管拔除，一旦發(fā)生，它能引起上呼吸道損傷、誤吸、呼吸紊亂，心律失常，呼吸功能衰竭[1]。目前，意外拔管被認(rèn)為是ICU中最常見的氣道不良事件，可延長患者機(jī)械通氣時間及住院天數(shù)，增加醫(yī)療費用。因此，ICU氣管插管病人非計劃性拔管是全球ICU醫(yī)護(hù)人員關(guān)心的問題，通過對ICU患者非計劃性拔管原因的分析，制定出一套護(hù)理干預(yù)對策和培訓(xùn)計劃，以促進(jìn)護(hù)士的日常護(hù)理工作，有效的降低了非計劃性拔管的發(fā)生，挽救患者的生命，現(xiàn)將非計劃性拔管發(fā)生的原因及措施綜述如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇我院自2011－04～2013－01 ICU收治的經(jīng)口氣管插管患者50例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各25例，其中觀察組男13例，女12例;年齡25～85歲，平均55歲;意識清楚15例，昏迷10例;診斷:心臟搭橋2例，慢性阻塞性肺病3例，重型顱腦損傷6例，呼吸衰竭8例，腦出血6例;對照組男15例，女10例;年齡26～80歲，平均50歲;意識清楚13例，昏迷12例;診斷:心臟搭橋4例，慢性阻塞性肺病2例，重型顱腦損傷7例，呼吸衰竭5例，腦出血7例;兩組患者在性別、年齡、意識狀態(tài)等方面比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對照組給予ICU科常規(guī)護(hù)理。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予預(yù)防性措施，具體方法如下。

1.2.1 原因分析

1.2.1.1 患者意識障礙未能及時采取肢體制動:患者的意識障礙與非計劃性拔管具有密切關(guān)系，ICU病人因各種原因?qū)е乱庾R障礙，意識越差，患者自行拔管的風(fēng)險就越高，因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占20%，尤其是昏迷、躁動、麻醉未清醒的患者，在實施吸痰，翻身等刺激性操作時，要妥善固定肢體，避免煩躁情緒，自行將氣管導(dǎo)管拔除。

1.2.1.2 缺乏科學(xué)的鎮(zhèn)靜措施:對于清醒煩躁患者，拒絕手腳約束并向護(hù)士表示自己絕不會拔管，若不能合理使用鎮(zhèn)靜劑，往往因?qū)Ч軐ρ屎肀陴つさ拇碳ず途植繅浩?，產(chǎn)生恐懼感，對約束肢體有強(qiáng)烈反感的患者，也可通過移動軀體、擺動頭部、摩擦床沿等，因不能耐受氣管插管而自行拔管。

1.2.1.3 缺乏妥善固定:經(jīng)口插管的患者導(dǎo)管對口腔黏膜的刺激致唾液分泌增加，導(dǎo)管的膠布浸濕污染，膠布粘連性降低，固定不牢。若護(hù)理人員未及時更換固定帶，患者轉(zhuǎn)頭時導(dǎo)管能上下左右移動，自行脫落。

1.2.1.4 醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng):導(dǎo)管固定方式欠妥，而護(hù)士在進(jìn)行口腔護(hù)理、吸痰或翻身等常規(guī)護(hù)理時，操作動作不當(dāng)或?qū)Ч苁艿竭^度牽拉導(dǎo)致意外脫管。

1.2.1.5 患者心理因素:ICU重癥監(jiān)護(hù)室患者大多處于昏迷、意識不清，因此，護(hù)士對患者的健康教育工作相對薄弱，病人對全身各種管道的認(rèn)識不足。從而產(chǎn)生緊張、恐懼心理，厭惡插管，同時，對大手術(shù)后患者給予被迫體位，疼痛刺激的本身，可引起患者煩躁，病人多因自覺不適而拔管。

1.2.1.6 導(dǎo)管因素:氣囊破裂或漏氣是導(dǎo)管脫落的主要因素之一，此時，應(yīng)考慮重新置管對患者氣道黏膜損害，一般拔除氣管插管次日予以重新置管。

1.2.1.7 環(huán)境因素:ICU重癥監(jiān)護(hù)室環(huán)境蔽塞，限制了陪護(hù)，家屬不在患者身邊，護(hù)患溝通不良，加上患者病情危重，ICU的特殊環(huán)境儀器設(shè)備的嘈雜聲，光污染，加重了患者焦慮不安的情緒。使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等不良心理，讓已經(jīng)清醒的患者感到孤獨無助、恐懼，甚至引起不同程度的行為反常和睡眠異常，氣管插管作為異物存在于患者氣道，患者不能說話，從而導(dǎo)致非計劃性拔管的發(fā)生。

1.2.2 護(hù)理措施

1.2.2.1 加強(qiáng)心理護(hù)理:對于意識清醒的病人，應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，使患者理解并真正意識到此插管的重要性?；颊叨喟橛行睦頍┰?、抑郁，加強(qiáng)護(hù)患溝通，改善患者的舒適，告知插管的目的、重要性及自行性拔管的危害，借助家屬的力量樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，向患者解釋病情，表達(dá)對患者痛苦的理解，告知患者盡量避免用力咬導(dǎo)管或試圖用嘴移動導(dǎo)管增加不適感，若插管過程伴有不適，可采用非語言溝通方式進(jìn)行交流。如眼神、手勢、點頭示意、書寫等。同時教會患者合理配合呼吸機(jī)，做到人機(jī)協(xié)調(diào)。麻醉清醒后的患者，護(hù)理人員應(yīng)耐心地介紹環(huán)境、手術(shù)情況、插管的重要性，護(hù)理人員要注重患者的心理護(hù)理，通過與患者的溝通與宣教，盡量減輕患者插管不耐受，音樂療法具有良好的心理治療作用，減少其恐懼焦慮心理，科學(xué)有效的護(hù)理措施，減輕由于置管所致的煩躁情緒，降低患者自行拔管的機(jī)率。對無法耐受的患者，要適量給鎮(zhèn)靜劑;對于意識不清，煩躁不安的患者要使用約束帶對患者適當(dāng)?shù)募s束，體位的舒適護(hù)理，翻身不到位是引起體位不適的主要因素，因此，護(hù)士應(yīng)適當(dāng)縮短翻身時間，滿足患者更換體位的需求。同時，妥善固定管道，保證患者管路的安全，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

1.2.2.2 合理使用鎮(zhèn)靜劑:合理的鎮(zhèn)靜是防止氣管插管管道滑脫的重要手段之一，降低非計劃性拔管及氣壓傷等并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)遵醫(yī)矚使用靜脈持續(xù)鎮(zhèn)靜劑，對于躁動不安、不能耐受氣管插管的患者，結(jié)合其伴隨的臨床癥狀，選擇最佳的鎮(zhèn)靜方案。使患者舒適、安全地度過不耐受期。對于氣道反應(yīng)較強(qiáng)烈、人機(jī)協(xié)調(diào)較差或異常煩躁的患者可給予丙泊酚或咪唑安定微量泵推注，在使用過程中，護(hù)理人員每隔4 h進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分，可大大減少患者的不適感，使患者感覺舒適。提高護(hù)士吸痰技術(shù)，吸痰是呼吸道管理的重要一環(huán)，使每次吸痰都能徹底有效，減少反復(fù)吸引的次數(shù)。有效地減少患者自行拔管的發(fā)生率。

1.2.2.3 合理分配人力資源:目前，在護(hù)理人力資源較為短缺的現(xiàn)狀下，ICU護(hù)理工作量應(yīng)實行彈性排班制度，合理配置人力資源，對特殊時間段要求護(hù)士加強(qiáng)巡視，避免不良事件的發(fā)生。ICU護(hù)士應(yīng)專業(yè)知識扎實、洞察能力強(qiáng)、應(yīng)變迅速，強(qiáng)化科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)質(zhì)量安全管理，對白天有拔管傾向的高?；颊咭攸c做好交接班，增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心，在夜間拔管的高危時段增加評估次數(shù)。觀察氣管插管的深度，評估患者的意識狀態(tài)及約束的有效性，從根源杜絕非計劃拔管的發(fā)生。如出現(xiàn)問題，應(yīng)及時處理，有相應(yīng)的補(bǔ)救措施，制定各項應(yīng)急預(yù)案[2]，對患者進(jìn)行簡易的輔助呼吸，應(yīng)對可能出現(xiàn)的各種危急情況，保證患者的安全。

1.2.2.4 及時有效的肢體約束:護(hù)理人員在充分評估置管病人耐受程度的基礎(chǔ)上，給予及時有效的肢體約束，以防意外拔管。有效的約束要保證患者雙手距離導(dǎo)管至少20cm，松緊度以能容納1～2根手指為宜，利用附有軟墊的約束帶，將患者的腕部固定在床欄上，約束帶的繩結(jié)不可打活結(jié)，防止患者自行解除繩結(jié)。對躁動的患者，必要時使用約束背心，防止患者突然坐起。約束前向家屬解釋約束的目的和意義，并請家屬簽署知情同意書。

1.2.2.5 妥善固定氣管插管:選擇兩根粘性較好的膠布以“x”交叉固定于頰部，定導(dǎo)管并記錄插管深度，也可用3M貼敷貼于頰部膠布上，增加牢固度。如有固定帶松動或污染時及時更換，每次口腔護(hù)理都要更換膠布，并隨時檢查有無導(dǎo)管移位，及時發(fā)現(xiàn)和減少危險。

1.2.2.6 充分掌握拔管指征:ICU氣管插管患者非計劃性拔管是嚴(yán)重的護(hù)理不良事件，不僅給患者帶來了二次痛苦，同時可加重呼吸衰竭。醫(yī)護(hù)人員要在全面評估患者意識，全面掌握拔管指征，充分認(rèn)識其危害性，加強(qiáng)責(zé)任心，將非計劃性拔管率降到最低限度，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組出現(xiàn)非計劃性拔管的發(fā)生率約為0%，對照組出現(xiàn)非計劃性拔管的發(fā)生率約為28%，觀察組顯著低于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

ICU是醫(yī)院集中搶救危急重患者重點科室，從而對護(hù)理隊伍的要求更高，充分體現(xiàn)以整體護(hù)理為基礎(chǔ)的全面護(hù)理，本文在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，有效降低患者的非計劃性拔管的發(fā)生率，有利于管道安全，降低滑脫的幾率，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高ICU護(hù)理質(zhì)量，值得推廣。

[1]吳欣娟.實用ICU 護(hù)理及技術(shù)[M].北京:科學(xué)出版社，2008，11-12

[2]肖峰，冉坤足，肖坤蓮.1例ICU非計劃T管拔管的原因分析及護(hù)理對策[J].護(hù)理實踐與研究，2010，7(22):145-146