劉琤琤 吳 莉

（江蘇省中醫(yī)院·南京 210029）

神經(jīng)內(nèi)科病人病情急、危、重，昏迷病人多?；杳圆∪舜x率高，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于改善病人的全身營(yíng)養(yǎng)狀況，危重病人早期通過鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是至關(guān)重要的。但在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，常見的有食物反流、腹脹、腹瀉、胃潴留、吸入性肺炎甚至窒息。其中腹瀉是鼻飼常見并發(fā)癥，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過程中每日排稀水樣便4次以上即可稱為腹瀉[1]。有關(guān)報(bào)道：鼻飼引起腹瀉的發(fā)生率可達(dá)62%[2]，直接影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果。現(xiàn)將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人引起腹瀉的原因及護(hù)理報(bào)道如下。

1 引起腹瀉的原因

1.1 與營(yíng)養(yǎng)液成分和供給技術(shù)有關(guān)

營(yíng)養(yǎng)液的成分要注意葡萄糖、脂肪不應(yīng)過多，同時(shí)要注意有適量的纖維素。適量的纖維素可增加結(jié)腸中大便的稠度并使大便成塊狀，利用水解巴西可可樹膠和果膠作為配方添加劑可減輕腹瀉[6]。一般營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓為279～330mOsm，超過400mOsm的高滲營(yíng)養(yǎng)液可引起滲透性腹瀉[3]。因?yàn)楫?dāng)高滲營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入胃腸道時(shí)，胃腸道將分泌大量水分以稀釋溶液濃度，大量水分進(jìn)入胃腸道可刺激腸蠕動(dòng)加速而發(fā)生腹瀉。毛春英[3]報(bào)道當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液中脂肪含量＞20%，腹瀉率明顯增加，如脂肪過高或3種脂肪乳的比例失調(diào)，可引起腸道吸收脂肪不良而致脂肪痢。

腹瀉還與病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的數(shù)量、溫度等有關(guān)。灌注速度過快、溫度過低、污染都會(huì)引起腹瀉。

1.2 疾病因素

病人在創(chuàng)傷或感染后，蛋白質(zhì)分解代謝增加，引起低蛋白血癥，使血漿滲透壓降低，導(dǎo)致小腸黏膜水腫，引起吸收障礙。有研究表明，當(dāng)危重病人血清蛋白低于25g/L 會(huì)出現(xiàn)腹瀉。由于危重病人病情重，許多病人在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之前都經(jīng)過一段時(shí)間的禁食或腸外營(yíng)養(yǎng)，致腸黏膜細(xì)胞增殖下降、萎縮。禁食時(shí)間越長(zhǎng)，腸內(nèi)黏膜萎縮增加，絨毛萎縮造成吸收不良，此時(shí)給予鼻飼會(huì)引起腹瀉。

1.3 藥物因素

使用抗生素改變了腸內(nèi)正常菌群分布，也是導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的重要因素，危重病人由于大量使用廣譜抗生素，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，產(chǎn)生真菌感染，引起腹瀉；同時(shí)抗生素還可引起假膜性腸炎，導(dǎo)致嚴(yán)重的腹瀉。為了預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，各種制酸劑，H2 受體阻滯劑，乳果糖等，可使胃pH 值上升，導(dǎo)致細(xì)菌繁殖，引起胃腸內(nèi)細(xì)菌異位，發(fā)生腸源性感染，細(xì)菌的增殖導(dǎo)致吸收不良，從而加重了腹瀉。

2 腹瀉的預(yù)防與護(hù)理

2.1 與飲食有關(guān)的護(hù)理

2.1.1 飲食的選擇 在選擇飲食時(shí)應(yīng)注意食物的滲透壓及成分，使用接近正常體液克分子濃度(300mmol/L)的溶液可減少腹瀉[3]。對(duì)于高分子營(yíng)養(yǎng)液引起的腹瀉可采用逐步適應(yīng)的方法，配合加入抗痙攣和收斂藥物可控制腹瀉。盡量不采用易產(chǎn)氣的牛奶，豆?jié){等。

2.1.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注方法 在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液供給上要把握好溫度及每次進(jìn)食量、輸入方式、速度等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度一般為37℃～42℃，冷時(shí)加用恒溫器控制溫度，以保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液所需的恒定溫度，有利于病人胃腸道功能的恢復(fù)，維持腸道及機(jī)體的免疫功能；勻漿膳食采用分次灌注，營(yíng)養(yǎng)液的量要循序漸進(jìn)，使胃腸功能逐漸適應(yīng)，從100mL～150mL開始，2--4h 鼻飼一次，每次增加50mL～70mL，經(jīng)2次～4次，每次鼻飼量增加至250mL～400mL，每日進(jìn)食量視病情而定，原則上應(yīng)在1000mL～2000mL/D；我科還采用能全力營(yíng)養(yǎng)液，采取重力滴注鼻飼和經(jīng)泵持續(xù)滴入方式，全天量均勻注入，灌注速度要慢，尤其是第一個(gè)12h 內(nèi)的滴速一般不超過120mL/h[7]。輸注過程中，注意密切觀察患者的反應(yīng)，速度以不同個(gè)體能夠耐受為標(biāo)準(zhǔn)，一般需3～5d 啟動(dòng)期調(diào)整，最終總量達(dá)2000～2500ml/d，在啟動(dòng)期內(nèi)，不足部分可靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

能全力鼻飼液要現(xiàn)開啟現(xiàn)用，或存放在18～20℃室溫下，24h 內(nèi)用完，防止?fàn)I養(yǎng)液被細(xì)菌污染。瓶裝能全力營(yíng)養(yǎng)液開啟后不超過8h，滴注所用的專業(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注裝置，需每日更換，并懸掛腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)標(biāo)示。

2.2 與疾病有關(guān)的護(hù)理

低蛋白血癥病人應(yīng)先采用腸外營(yíng)養(yǎng)糾正危重病人低蛋白血癥。危重病人在胃腸條件允許的情況下應(yīng)早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，最初可以從50mL 開始，以后逐漸增加，2d～3d 達(dá)到一日所需總熱量8360kJ，早期喂養(yǎng)腹瀉發(fā)生率明顯低于7d 以后鼻飼喂養(yǎng)[4]。對(duì)于進(jìn)食時(shí)間較長(zhǎng)的病人，如小腸吸收不全者可以選用以短肽或氨基酸為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液[3]。

2.3 用藥護(hù)理

詳細(xì)分析藥物治療與腹瀉的關(guān)系，查明腹瀉的原因，在病情允許的情況下，盡可能停用與腹瀉有關(guān)的藥物，并采用抗腹瀉藥物，如咯哌丁胺等，同時(shí)要將糞便送檢，為控制腹瀉提供依據(jù)。如果大便細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，可考慮應(yīng)用抗腹瀉藥，如腸蠕動(dòng)抑制劑，止瀉藥等治療腹瀉，如果腹瀉被確定為分泌性而不是滲透性，奧曲肽是最佳首選藥物[4]。對(duì)于使用廣譜抗生素不當(dāng)引起的腹瀉，應(yīng)立即糾正，同時(shí)采用微生態(tài)制劑能使腹瀉病人恢復(fù)腸道正常，菌群及功能，促使腸黏膜上皮增生。也可在鼻飼溶液中遵醫(yī)囑加入抗真菌藥物，嚴(yán)重腹瀉無法控制時(shí)可暫停喂食給予保留灌腸[8]。對(duì)于腸黏膜失用性萎縮功能減退的病人，在給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)須加用谷氨酰胺口服制劑等，為腸黏膜上皮細(xì)胞提供能源，促進(jìn)腸上皮生長(zhǎng)，以維持腸道結(jié)構(gòu)和功能。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理

注意觀察病人是否發(fā)生脫水，遵醫(yī)囑查電解質(zhì)，協(xié)助醫(yī)生為病人補(bǔ)充電解質(zhì)，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡[5]。及時(shí)處理大便，便后應(yīng)將皮膚清洗干凈，保持肛周皮膚清潔、干燥。還可以采用減少大便污染范圍和皮膚刺激的護(hù)理用具，使糞便從肛管流出，不接觸皮膚，預(yù)防壓瘡。注意房間通風(fēng)，保持空氣清新，加強(qiáng)口腔護(hù)理，注意腹部保暖，避免引起腸道感染。同時(shí)注意心理護(hù)理，給予必要精神上的安慰。

[1]池月英，曾慶紅，黃少華.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(4)：19220.

[2]葛海鴻.88例危重外科病人行腸道營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，1991，26(2)：56.

[3]毛春英.ICU 病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉的原因及防治體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2006，8(5)：6762677.

[4]陳?；?，韓英.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人腹瀉的研究進(jìn)展及護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2004，21(5)：52254.

[5]岳連兵，徐習(xí).鼻飼病人腹診的相關(guān)因素及護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2008，22(1B)：104.

[6]林樂江，李蓉暉.顱腦外傷病人腹瀉134例治療體會(huì)[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)報(bào)，2002，4(6)：736.

[7]董繼云，趙文芝.重型顱腦損傷病人鼻飼并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)[J].職業(yè)與康健，2004，20(9)：158-159.

[8]徐琳，周雪華，黎柏源.顱腦損傷昏迷病人鼻飼的臨床護(hù)理體會(huì)[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2001，23(2)：153.