唐藝晏 指導(dǎo) 肖照岑

（天津中醫(yī)藥大學(xué)· 300100）

吳瑭，字配珩，號鞠通，江蘇淮陰人，清代著名醫(yī)學(xué)家，溫病四大家之一。吳氏少習(xí)儒學(xué)，后因父、侄病亡而發(fā)憤學(xué)醫(yī)，專事方術(shù)，后終成一代醫(yī)學(xué)巨匠。吳氏的著作主要有《溫病條辨》、《吳鞠通醫(yī)案》等?！稖夭l辨》一書是吳鞠通集張仲景和葉天士的理論，并結(jié)合了自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)而成?！稖夭l辨》的主要貢獻(xiàn)是創(chuàng)立了三焦辨治綱領(lǐng)，并與葉天士的衛(wèi)氣營血辨治綱領(lǐng)一縱一橫，構(gòu)成了臨床辨治溫病的主要體系，豐富了溫病的證治內(nèi)容，詳細(xì)了溫病病證的理、法、方、藥。在治療溫病時(shí)尤其注重滋養(yǎng)陰液，在前人的基礎(chǔ)上進(jìn)一步詮釋了“留得一分津液，便有一分生機(jī)”的重要治療思路。因此本文就吳鞠通提出的滋養(yǎng)陰液的方法進(jìn)行淺析，并按照三焦病位的不同分別加以論述。

1 上焦滋陰法

1.1 辛涼養(yǎng)陰法

“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。”（上焦篇第4條）。銀翹散一方中銀花辛涼，芥穗芳香、清熱解毒，牛蒡子宣肺解毒、疏散風(fēng)熱，竹葉清心利尿生津，取鮮葦根煎湯更能滋養(yǎng)津液，此法在清透上焦熱邪的同時(shí)又固護(hù)津液。

“太陰風(fēng)溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之?！保ㄉ辖蛊?條）。此為辛甘化風(fēng)、辛涼微苦之方也。此方中桑葉和菊花共有清肺潤燥、平抑肝陽之效，春乃肝令而主風(fēng)，木旺金衰之候，固用此二味藥可抑其肝之有余，補(bǔ)其肺之不足。

“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之。”（上焦篇第7條）脈浮洪，邪在肺經(jīng)氣分也，舌黃，說明熱已深，渴甚，說明津液大傷，大汗乃熱邪耗傷津液，因此必用辛涼重劑白虎湯以透熱達(dá)表且滋潤保津。

1.2 清絡(luò)育陰法

“手太陰暑溫，發(fā)汗后，暑證悉減，但頭微脹，目不了了，余邪不解者，清絡(luò)飲主之，邪不解而入中下焦，以中下法治之?！保ㄉ辖蛊?7條）此方主治暑傷肺絡(luò)之輕證。方中用藥均取鮮品，蓋鮮品養(yǎng)陰作用更強(qiáng)，荷葉、銀花、翠衣、扁豆花、絲瓜皮、竹葉心相配伍既清肺經(jīng)氣分之邪熱又可滋養(yǎng)肺之津傷。

1.3 甘寒生津法

“太陰溫病，口渴甚者，雪梨漿沃之；吐白沫粘滯不快者，五汁飲沃之?！保ㄉ辖沟?2條），此方為甘寒救液法，太陰溫病，此時(shí)陰液已耗損嚴(yán)重，用甘涼濡潤的雪梨或五種汁液以滋養(yǎng)津液。

“秋感燥氣，右脈數(shù)大，傷手太陰氣分者，桑杏湯主之?！保ㄉ辖沟?4條），燥邪首先犯肺，傷津耗氣，治當(dāng)外以清宣燥熱，內(nèi)以潤肺止咳。本方乃辛涼甘潤之法，輕宣涼潤之方，使燥熱除而肺津復(fù)。

“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之?！保ㄉ辖蛊?6條）。燥邪更重，耗傷肺胃陰分，沙參麥冬湯乃“培土生金”之法，肺胃陰虛，虛火上炎，不僅氣機(jī)逆上，而且更加灼津?yàn)橄眩街猩硡?、玉竹養(yǎng)陰液，麥冬制其燥性，扁豆滋養(yǎng)胃陰，桑葉、花粉清熱，甘草潤肺利咽，調(diào)和諸藥。

2 中焦滋陰法

2.1 瀉熱保陰法

熱邪在中焦，灼傷津液，導(dǎo)致腸中燥結(jié)，大便不通，胸痞腹?jié)M，或有神識昏譫時(shí)，應(yīng)用承氣類加減急瀉熱邪以保存津液。

“面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚或黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦，陽明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之；脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實(shí)者，大承氣湯主之……（中焦篇第1條）大承氣湯以苦辛通降咸以入陰法。承氣者，承胃之氣也，此證雖與陽明證癥狀相同，但溫邪耗傷陰液更甚，此時(shí)必須用大承氣湯峻下熱結(jié)，急下存陰，方中大黃苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌胃腸實(shí)熱積滯，為君藥。芒硝軟堅(jiān)潤燥，為臣藥。厚樸下氣除滿，枳實(shí)行氣消痞，四藥合用，共奏峻下熱結(jié)之功，達(dá)到釜底抽薪，熱去陰自保的目的。

2.2 清熱存陰法

“陽明溫病，無汗，實(shí)證未劇，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黃湯主之?！保ㄖ薪沟?9條）真陰耗損，邪熱旺盛時(shí)，用冬地三黃湯中的黃芩、黃連、黃柏等苦寒之品以清熱存陰，熱結(jié)則液干，又以麥冬、玄參、葦根汁、銀花露等甘寒潤之，此方清熱養(yǎng)陰并用，存陰與補(bǔ)陰相得益彰。

2.3 咸寒甘苦養(yǎng)陰法

邪在中焦內(nèi)陷耗傷營血，甚或出現(xiàn)神昏譫語或發(fā)斑出血的癥狀，此時(shí)必須要用咸寒甘苦之品養(yǎng)營血清邪熱。

“陽明溫病，舌黃燥，肉色絳，不渴者，邪在血分，清營湯主之。若滑者，不可與也，當(dāng)于濕溫中求之?！保ㄖ薪蛊?0條）溫病傳里，理當(dāng)渴甚，今反不渴者，以邪氣深入血分，格陰于外，上潮于口，故反不渴也。曾過于氣分，故苔黃而燥。邪居血分，故舌之肉色絳也。遵《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問至真要大論》“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”之旨，治宜咸寒清營解毒為主，輔以透熱養(yǎng)陰。故此方用苦咸寒之犀角清解營分熱毒，為君藥。熱傷營陰，又以生地黃涼血滋陰、麥冬清熱養(yǎng)陰生津。玄參滋陰降火解毒，三藥同用為臣藥。溫邪初入營分，故用銀花、連翹、竹葉清熱解毒，輕清透泄，使?fàn)I分熱邪有外達(dá)之機(jī)，促其透出氣分而解，此即“入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣”之具體應(yīng)用。黃連苦寒，清心解毒，丹參清熱涼血，并能活血散瘀，上述五味皆為佐藥。

2.4 清燥救陰法

燥證喜柔潤，最忌苦寒，因此選用一些甘寒、滋陰之品即可，也可用一些血肉有情之品如牛乳以填津血。如“燥傷胃陰，五汁飲主之，玉竹麥門冬湯亦主之?！保ㄖ薪蛊?00條）；“胃液干燥，外感已凈者，牛乳飲主之。”（中焦篇第101條）

3 下焦養(yǎng)陰法

3.1 育陰存津法

“風(fēng)溫、溫?zé)帷匾?、溫毒、冬溫，邪在陽明久羈，或已下，或未下，身熱面赤，口干舌燥，甚則齒黑唇裂，脈沉實(shí)者，仍可下之；脈虛大，手足心熱甚于手足背者，加減復(fù)脈湯主之?！保ㄏ陆沟?條）加減復(fù)脈湯是由炙甘草湯加減衍化而成。因溫病后期，熱灼陰傷，故去其益氣溫陽之人參、大棗、桂枝、生姜，加入養(yǎng)血斂陰之白芍，變陰陽氣血并補(bǔ)之劑為滋陰養(yǎng)液之方。

“下焦溫病，但大便溏者，即與一甲復(fù)脈湯。”（下焦第10條）溫病深入下焦劫陰，必以救陰為要務(wù)。然救陰之藥多滑潤，若純用滋陰之藥必加重溏瀉，而此方為加減復(fù)脈湯去麻仁加牡蠣而成，滋陰與固澀并重。

“熱邪深入下焦，脈沉數(shù)，舌干齒黑，手指但覺蠕動，急防驚厥，二甲復(fù)脈湯主之。”（下焦第13條）溫病數(shù)日以后，熱深不解，口中津液干涸，但覺手指掣動，應(yīng)急防其痙厥，用二甲復(fù)脈湯治療真陰虧損，虛風(fēng)欲動，此方為加減復(fù)脈湯加生牡蠣和生鱉甲而成。故以復(fù)脈湯育其肝腎之陰，加入牡蠣、鱉甲以鎮(zhèn)肝潛陽，陰陽相互交結(jié)使之不易發(fā)生痙厥。

“下焦溫病，熱深厥深，脈細(xì)促，心中憺憺大動，甚則心中痛者，三甲復(fù)脈湯主之?！保ㄏ陆沟?4條）此證熱久傷陰，肝腎陰液不足不能滋養(yǎng)心陰，致使心中痛，故在其二甲復(fù)脈湯的基礎(chǔ)上加以龜板，以達(dá)育陰清熱，息風(fēng)寧心之功。

“少陰溫病，真陰欲竭，壯火復(fù)熾，心中煩，不得臥者，黃連阿膠湯主之。”（下焦第11條)溫病熱邪深入下焦，真陰將要枯竭，而邪火仍然熾盛。方中黃連、黃芩清心火，芍藥、阿膠斂陰滋陰，雞子黃乃血肉有情之品，諸藥配伍共奏滋陰清熱之效。

“夜熱早涼，熱退無汗，熱自陰來者，青蒿鱉甲湯主之?！保ㄏ陆沟?2條)邪氣深伏陰分，混處氣血之中，不能純用養(yǎng)陰，又非壯火，更不得任用苦燥。故用鱉甲入肝經(jīng)至陰之分，既能養(yǎng)陰，又能入絡(luò)搜邪；以青蒿芳香透絡(luò)，從少陽領(lǐng)邪外出，二者共為君藥。即如吳瑭自釋：“此方有先入后出之妙，青蒿直入陰分，有鱉甲領(lǐng)之入也；鱉甲不能獨(dú)出陽分，有青蒿領(lǐng)之出也?！鄙馗屎?，滋陰涼血；知母苦寒質(zhì)潤，共助鱉甲以養(yǎng)陰退虛熱，為臣藥。丹皮辛苦性寒，助青蒿清透陰分伏熱，為佐藥。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰透熱之功。

3.2 酸甘化陰法

“暑邪深入少陰消渴者，連梅湯主之；入厥陰麻痹者，連梅湯主之；心熱煩躁神迷甚者，先與紫雪丹，再與連梅湯。”（下焦第36條）方中用黃連瀉壯火，使不爍津，以烏梅之酸以生津，合黃連酸苦為陰；以色黑沉降之阿膠救腎水，麥冬、生地合烏梅酸甘化陰。

“久痢傷陰，口渴舌干，微熱微咳，人參烏梅湯主之。”（下焦第70條）口渴微咳于久痢之后，無濕熱客邪款證，故知其陰液太傷，熱病液涸，急以救陰為務(wù)，久痢傷陰耗氣，故加人參以大補(bǔ)元?dú)猓?/p>

吳氏在治療溫病時(shí)尤重養(yǎng)陰，強(qiáng)調(diào)溫病傷陰是病機(jī)關(guān)鍵，陰精的盛衰是關(guān)系溫病發(fā)展預(yù)后的關(guān)鍵，而陰傷部位、病邪傳變、用藥規(guī)律與三焦關(guān)系密不可分，吳氏在三焦辯證理論基礎(chǔ)上治療溫病陰傷具有很深的臨床指導(dǎo)意義。

［1］吳鞠通.溫病條辨［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社1972：1

［2］孫艷紅，陳文慧，鄭貴良.溫病條辨［J］.養(yǎng)陰方劑用藥特點(diǎn)淺析2010：06-0110-02

［3］王國義.淺析《溫病條辨》三焦證治及用藥特點(diǎn)［J］.1003-5028（2010）-03-0229-02