翟 希 鐘 貞 胡卡明

（成都中醫(yī)藥大學(xué)2010 級碩士研究生· 610075）

腎氣丸見于《金匱要略》，方用干地黃八兩，山藥、山茱萸各四兩，澤瀉、丹皮、茯苓各三兩，桂枝、炮附子各一兩。

觀腎氣丸之組成，桂、附均能溫心、脾、腎之陽，腎陽得溫則五臟陽氣之源充，脾陽得溫則后天化源足。又重用“三補(bǔ)”以大補(bǔ)陰精，為陽氣化生提供物質(zhì)基礎(chǔ)。寓少量溫陽之品于大隊(duì)滋陰藥物中，微微生火，鼓舞腎氣，取其少火生氣之義，且溫而不燥，補(bǔ)而不滯。因氣化不行，濕濁內(nèi)生，濁陰不去，精髓難生，且有郁而化火之虞，故用澤瀉去腎濁，丹皮清熱活血，茯苓健脾除濕，通調(diào)水道。與葉天士所說：“通陽不在溫，而在利小便”有異曲同工之妙。本方溫陽之力雖緩，但可謂制方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥周全，陰陽并補(bǔ)，邪正兼顧。

那么溫陽是否都應(yīng)考慮孤陽不生，而必陰中求陽呢？在這里有必要討論一下另一首溫陽的名方：四逆湯，因其針對陰寒內(nèi)盛，陽氣衰微的危重病證，緩補(bǔ)勢不可行，也無暇兼顧陰精和邪氣，當(dāng)務(wù)之急是大辛大熱以回陽救逆。故用一派純陽之品。附子辛溫大熱，透表達(dá)里，慮其走而不守，熱易耗散而不能留，故加干姜溫心、脾、肺之陽，先后天共濟(jì)，且守而不走，制約附子辛散之力。用炙甘草之甘緩，制姜附之猛峻，中土得補(bǔ)，火得伏藏而光焰不熄。值得注意的是此處作湯劑，取湯者蕩也之義，從方藥到劑型都力求在最短的時間內(nèi)破陰寒以挽救一線之元陽，也是考慮到本方為純陽之劑，久服傷陰，縮短用藥時間，以將傷陰之弊減到最小。筆者認(rèn)為腎氣丸是由四逆湯減其陽熱而增其陰柔之性，不僅因?yàn)槠浞剿幗M成，還因其為丸劑，藥性緩和，相對四逆湯是一陰劑，可作為服四逆湯病情緩解后繼續(xù)調(diào)補(bǔ)陰陽的方藥。

柯琴《傷寒來蘇集》中其友孫氏序記載一病案，孫氏咯血，初用芩、連而愈，后復(fù)發(fā)，寒涼不效，更進(jìn)參芪而愈，后再復(fù)發(fā)，溫補(bǔ)，寒涼之法均不效，遂請柯琴診之，以金匱腎氣丸而愈，并謂此證乃陰虛而陽盛，以寒藥治之，陽少衰，故病少愈耳，復(fù)進(jìn)寒涼而陽亦虛，得溫補(bǔ)而病稍愈耳，再進(jìn)溫補(bǔ)而陰愈虛，復(fù)進(jìn)寒涼而陰陽俱虛。并言腎氣丸此處為壯水之主，以制陽光。仔細(xì)分析，為何此案孫氏前兩次咯血治療方法截然不同而都會有效？陰陽虛衰之間的轉(zhuǎn)化為何如此明顯？正如柯韻伯所言“以寒藥治之陽少衰……復(fù)進(jìn)寒涼而陽亦虛……復(fù)進(jìn)寒涼而陰陽俱虛”，可見腎陽與腎陰的關(guān)系絕不是簡單的一分為二，前醫(yī)治療效果不佳就在于對陰陽之間的一些微妙關(guān)系把握不足，本案咯血為陰虛火盛，火載血升，治以苦寒雖有一時之快但最易傷中，胃氣傷則化源竭，脾氣傷則統(tǒng)血無權(quán)，治以溫補(bǔ)雖能益陽攝血但氣有余便是火，火盛而血絡(luò)傷，況黃芪升陽之品氣升則血隨之出。此將陰陽割裂看待，必然顧此失彼?？率现沃阅I氣丸，山茱萸養(yǎng)肝而血得藏，山藥養(yǎng)脾而血得統(tǒng)，地黃，丹皮養(yǎng)陰涼血以制亢陽，且相火上炎，不得以水濕折之，要從其性，引陽入陰，使火得伏藏，桂、附引火歸原，又能活血行血，使血自循經(jīng)絡(luò)，而無溢出之患。由此也可看出，腎氣丸是陰陽并調(diào)而無偏盛之弊的。

腎氣丸并非純補(bǔ)真陰之方，而是育陰于溫陽之中，溫陽化氣的同時也有壯水之功。若言補(bǔ)陰，于大隊(duì)滋陰之品中加少量補(bǔ)陽藥物以達(dá)到更好補(bǔ)益陰精效果的代表方首推左歸丸，體現(xiàn)了張景岳“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭”的思想，后世醫(yī)家常以此言論述陰陽互根，其實(shí)這一思想在張仲景的一些名方（如腎氣丸、炙甘草湯）中亦是有所體現(xiàn)的。

左歸丸與腎氣丸中均有“三補(bǔ)”，但左歸丸中加入枸杞、龜板膠，滋陰養(yǎng)血之力更勝。所用鹿角膠，菟絲子等陽藥溫潤不燥，且均善補(bǔ)精填髓，補(bǔ)益之力甚強(qiáng)。腎氣丸中桂、附等陽藥燥熱有余，以補(bǔ)火散寒為長，而補(bǔ)益精血之力不足，且加“三瀉”以去濁陰。故世之皆謂左歸丸為補(bǔ)陰之要方，而將腎氣丸歸入補(bǔ)陽方劑中。但本質(zhì)上兩方是有相類之處的，均為大量陰藥中配伍少量陽性藥物，都體現(xiàn)了陽中求陰之意，但左歸丸峻補(bǔ)真陰，純補(bǔ)無瀉，用于陰虛重癥。而腎氣丸中因桂、附之大熱而以化氣為主，但因用量少而藥性平和，不僅絲毫不礙其溫潤中益陰之效，相反鼓舞腎中頹墮之氣含陰上行心肺之分，利其布散。在腎氣丸“壯水之主，以制陽光”功效的發(fā)揮中，起著至關(guān)重要的作用，故其有補(bǔ)水之功應(yīng)該是確切的。

柯琴此案陰陽俱虛，火不暖土，入胃之藥物屬有形質(zhì)之陰物，無陽氣使之化生精血輸布全身，但增下趨之勢而已，藥物與邪無二致，正如石壽棠所說：“陰者，乃人身之真陰，陽中之陰，非堅(jiān)凝寒結(jié)之濁陰，濁陰無陽則為水”，故加桂、附，使其源源化生，補(bǔ)而不滯，從另一方面反映了要陽中有陰，陰中有陽方能生化無窮的道理。

筆者認(rèn)為腎氣丸調(diào)補(bǔ)陰陽更體現(xiàn)在其調(diào)理人身陰陽升降一面。陽升必涵陰，陰升因于陽，若為孤陽上升則必亢越失制，孤陰上升則必為邪水上犯，腎陰腎陽為人身陰陽之根本，腎陽上通各臟腑之陽，腎陰得腎陽之助上騰以養(yǎng)各臟腑之陰，腎氣丸以“三補(bǔ)”養(yǎng)腎陰，兼補(bǔ)肝、脾之陰，而桂、附溫腎陽，兼益心、脾之陽。陽助陰升，腎陰以涵肝木，木氣繁榮，使肝藏血正常，疏泄有度，肝得上騰之陰以養(yǎng)心火，則心火溫潤不亢，心得上升之陰以養(yǎng)脾土，脾土健運(yùn)，統(tǒng)血有權(quán)。脾得上升之陰以養(yǎng)肺金，肺居上焦，為華蓋，肺得陰涵則不至宣發(fā)過度，肺之陽氣得陰而降于腎，則陽氣潛藏而不妄越，下降之陽亦助腎中之陽，又助腎陰以升。則陰陽相交，氣機(jī)條暢，化生無窮。所謂“動靜相召，上下相臨，陰陽交錯，而變由生也”（《素問·天元紀(jì)大論》）?？梢娔I氣丸區(qū)區(qū)八味藥物，卻直中人身陰陽之根本，順其升降，達(dá)到陰陽并補(bǔ)之效。

而為什么“三補(bǔ)”量多而桂、附量小，筆者認(rèn)為也可考慮腎為水臟，以靜藏為順，封藏密固，方能養(yǎng)命火，注髓海，故養(yǎng)陰填精斂降之藥多，而桂、附大辛大熱要取其溫陽化氣之功又避其辛熱耗散，壯火食氣之害，故用量少。也提示用藥應(yīng)注意臟腑本身的陰陽屬性，如鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯在諸滋陰、鎮(zhèn)納之品中加茵陳、麥芽兩味也是考慮到肝體陰用陽，喜條達(dá)，惡抑郁的特點(diǎn)。

朱熹《語類》說：“陰陽雖是兩個字，然卻是一氣之消息，一進(jìn)一退，一消一長，進(jìn)處便是陽，退處便是陰，長處便是陽，消處便是陰”。如何進(jìn)退則要求醫(yī)者根據(jù)疾病陰陽之間的動態(tài)消長平衡來掌握，與病人當(dāng)前證型及體質(zhì)有關(guān)，如錢乙因小兒為稚陰稚陽之體，生長之氣偏旺，陽氣相對亢盛，陰氣相對不足。在治療小兒腎陰不足證時用金匱腎氣丸去桂附得六味地黃丸治之。岳美中治療小兒慢性腎炎兼見浮腫時用六味地黃丸，并特別強(qiáng)調(diào)禁用金匱腎氣丸，以免助陽為害。這些都是結(jié)合體質(zhì)看待陰陽的體現(xiàn)。

張景岳道：“醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已?！笨梢婈庩柕闹匾?。而陰陽本就是同一事物相對立的兩方面，只不過在研究具體問題時分開，何時當(dāng)一分為二，何時又當(dāng)合二為一？全在于醫(yī)者在辨證時仔細(xì)把握。在中醫(yī)學(xué)習(xí)中我們應(yīng)該重視對陰陽的體會，靈活的看待陰陽，不可割裂陰陽，偏執(zhí)于一方。

［1］石壽棠.醫(yī)原［M］.江蘇科學(xué)技術(shù)出版社.1983

［2］尤在涇.金匱要略心典［M］.上海人民出版社.1975

［3］柯琴.傷寒來蘇集［M］.上海衛(wèi)生出版社.1956

［4］孫廣仁，等.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.中國中醫(yī)藥出版社.2002