翟 希 鐘 貞 胡卡明
(成都中醫(yī)藥大學(xué)2010 級(jí)碩士研究生· 610075)
腎氣丸見(jiàn)于《金匱要略》,方用干地黃八兩,山藥、山茱萸各四兩,澤瀉、丹皮、茯苓各三兩,桂枝、炮附子各一兩。
觀腎氣丸之組成,桂、附均能溫心、脾、腎之陽(yáng),腎陽(yáng)得溫則五臟陽(yáng)氣之源充,脾陽(yáng)得溫則后天化源足。又重用“三補(bǔ)”以大補(bǔ)陰精,為陽(yáng)氣化生提供物質(zhì)基礎(chǔ)。寓少量溫陽(yáng)之品于大隊(duì)滋陰藥物中,微微生火,鼓舞腎氣,取其少火生氣之義,且溫而不燥,補(bǔ)而不滯。因氣化不行,濕濁內(nèi)生,濁陰不去,精髓難生,且有郁而化火之虞,故用澤瀉去腎濁,丹皮清熱活血,茯苓健脾除濕,通調(diào)水道。與葉天士所說(shuō):“通陽(yáng)不在溫,而在利小便”有異曲同工之妙。本方溫陽(yáng)之力雖緩,但可謂制方嚴(yán)謹(jǐn),用藥周全,陰陽(yáng)并補(bǔ),邪正兼顧。
那么溫陽(yáng)是否都應(yīng)考慮孤陽(yáng)不生,而必陰中求陽(yáng)呢?在這里有必要討論一下另一首溫陽(yáng)的名方:四逆湯,因其針對(duì)陰寒內(nèi)盛,陽(yáng)氣衰微的危重病證,緩補(bǔ)勢(shì)不可行,也無(wú)暇兼顧陰精和邪氣,當(dāng)務(wù)之急是大辛大熱以回陽(yáng)救逆。故用一派純陽(yáng)之品。附子辛溫大熱,透表達(dá)里,慮其走而不守,熱易耗散而不能留,故加干姜溫心、脾、肺之陽(yáng),先后天共濟(jì),且守而不走,制約附子辛散之力。用炙甘草之甘緩,制姜附之猛峻,中土得補(bǔ),火得伏藏而光焰不熄。值得注意的是此處作湯劑,取湯者蕩也之義,從方藥到劑型都力求在最短的時(shí)間內(nèi)破陰寒以挽救一線之元陽(yáng),也是考慮到本方為純陽(yáng)之劑,久服傷陰,縮短用藥時(shí)間,以將傷陰之弊減到最小。筆者認(rèn)為腎氣丸是由四逆湯減其陽(yáng)熱而增其陰柔之性,不僅因?yàn)槠浞剿幗M成,還因其為丸劑,藥性緩和,相對(duì)四逆湯是一陰劑,可作為服四逆湯病情緩解后繼續(xù)調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)的方藥。
柯琴《傷寒來(lái)蘇集》中其友孫氏序記載一病案,孫氏咯血,初用芩、連而愈,后復(fù)發(fā),寒涼不效,更進(jìn)參芪而愈,后再?gòu)?fù)發(fā),溫補(bǔ),寒涼之法均不效,遂請(qǐng)柯琴診之,以金匱腎氣丸而愈,并謂此證乃陰虛而陽(yáng)盛,以寒藥治之,陽(yáng)少衰,故病少愈耳,復(fù)進(jìn)寒涼而陽(yáng)亦虛,得溫補(bǔ)而病稍愈耳,再進(jìn)溫補(bǔ)而陰愈虛,復(fù)進(jìn)寒涼而陰陽(yáng)俱虛。并言腎氣丸此處為壯水之主,以制陽(yáng)光。仔細(xì)分析,為何此案孫氏前兩次咯血治療方法截然不同而都會(huì)有效?陰陽(yáng)虛衰之間的轉(zhuǎn)化為何如此明顯?正如柯韻伯所言“以寒藥治之陽(yáng)少衰……復(fù)進(jìn)寒涼而陽(yáng)亦虛……復(fù)進(jìn)寒涼而陰陽(yáng)俱虛”,可見(jiàn)腎陽(yáng)與腎陰的關(guān)系絕不是簡(jiǎn)單的一分為二,前醫(yī)治療效果不佳就在于對(duì)陰陽(yáng)之間的一些微妙關(guān)系把握不足,本案咯血為陰虛火盛,火載血升,治以苦寒雖有一時(shí)之快但最易傷中,胃氣傷則化源竭,脾氣傷則統(tǒng)血無(wú)權(quán),治以溫補(bǔ)雖能益陽(yáng)攝血但氣有余便是火,火盛而血絡(luò)傷,況黃芪升陽(yáng)之品氣升則血隨之出。此將陰陽(yáng)割裂看待,必然顧此失彼??率现沃阅I氣丸,山茱萸養(yǎng)肝而血得藏,山藥養(yǎng)脾而血得統(tǒng),地黃,丹皮養(yǎng)陰涼血以制亢陽(yáng),且相火上炎,不得以水濕折之,要從其性,引陽(yáng)入陰,使火得伏藏,桂、附引火歸原,又能活血行血,使血自循經(jīng)絡(luò),而無(wú)溢出之患。由此也可看出,腎氣丸是陰陽(yáng)并調(diào)而無(wú)偏盛之弊的。
腎氣丸并非純補(bǔ)真陰之方,而是育陰于溫陽(yáng)之中,溫陽(yáng)化氣的同時(shí)也有壯水之功。若言補(bǔ)陰,于大隊(duì)滋陰之品中加少量補(bǔ)陽(yáng)藥物以達(dá)到更好補(bǔ)益陰精效果的代表方首推左歸丸,體現(xiàn)了張景岳“善補(bǔ)陰者,必于陽(yáng)中求陰,則陰得陽(yáng)升,而泉源不竭”的思想,后世醫(yī)家常以此言論述陰陽(yáng)互根,其實(shí)這一思想在張仲景的一些名方(如腎氣丸、炙甘草湯)中亦是有所體現(xiàn)的。
左歸丸與腎氣丸中均有“三補(bǔ)”,但左歸丸中加入枸杞、龜板膠,滋陰養(yǎng)血之力更勝。所用鹿角膠,菟絲子等陽(yáng)藥溫潤(rùn)不燥,且均善補(bǔ)精填髓,補(bǔ)益之力甚強(qiáng)。腎氣丸中桂、附等陽(yáng)藥燥熱有余,以補(bǔ)火散寒為長(zhǎng),而補(bǔ)益精血之力不足,且加“三瀉”以去濁陰。故世之皆謂左歸丸為補(bǔ)陰之要方,而將腎氣丸歸入補(bǔ)陽(yáng)方劑中。但本質(zhì)上兩方是有相類之處的,均為大量陰藥中配伍少量陽(yáng)性藥物,都體現(xiàn)了陽(yáng)中求陰之意,但左歸丸峻補(bǔ)真陰,純補(bǔ)無(wú)瀉,用于陰虛重癥。而腎氣丸中因桂、附之大熱而以化氣為主,但因用量少而藥性平和,不僅絲毫不礙其溫潤(rùn)中益陰之效,相反鼓舞腎中頹墮之氣含陰上行心肺之分,利其布散。在腎氣丸“壯水之主,以制陽(yáng)光”功效的發(fā)揮中,起著至關(guān)重要的作用,故其有補(bǔ)水之功應(yīng)該是確切的。
柯琴此案陰陽(yáng)俱虛,火不暖土,入胃之藥物屬有形質(zhì)之陰物,無(wú)陽(yáng)氣使之化生精血輸布全身,但增下趨之勢(shì)而已,藥物與邪無(wú)二致,正如石壽棠所說(shuō):“陰者,乃人身之真陰,陽(yáng)中之陰,非堅(jiān)凝寒結(jié)之濁陰,濁陰無(wú)陽(yáng)則為水”,故加桂、附,使其源源化生,補(bǔ)而不滯,從另一方面反映了要陽(yáng)中有陰,陰中有陽(yáng)方能生化無(wú)窮的道理。
筆者認(rèn)為腎氣丸調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)更體現(xiàn)在其調(diào)理人身陰陽(yáng)升降一面。陽(yáng)升必涵陰,陰升因于陽(yáng),若為孤陽(yáng)上升則必亢越失制,孤陰上升則必為邪水上犯,腎陰腎陽(yáng)為人身陰陽(yáng)之根本,腎陽(yáng)上通各臟腑之陽(yáng),腎陰得腎陽(yáng)之助上騰以養(yǎng)各臟腑之陰,腎氣丸以“三補(bǔ)”養(yǎng)腎陰,兼補(bǔ)肝、脾之陰,而桂、附溫腎陽(yáng),兼益心、脾之陽(yáng)。陽(yáng)助陰升,腎陰以涵肝木,木氣繁榮,使肝藏血正常,疏泄有度,肝得上騰之陰以養(yǎng)心火,則心火溫潤(rùn)不亢,心得上升之陰以養(yǎng)脾土,脾土健運(yùn),統(tǒng)血有權(quán)。脾得上升之陰以養(yǎng)肺金,肺居上焦,為華蓋,肺得陰涵則不至宣發(fā)過(guò)度,肺之陽(yáng)氣得陰而降于腎,則陽(yáng)氣潛藏而不妄越,下降之陽(yáng)亦助腎中之陽(yáng),又助腎陰以升。則陰陽(yáng)相交,氣機(jī)條暢,化生無(wú)窮。所謂“動(dòng)靜相召,上下相臨,陰陽(yáng)交錯(cuò),而變由生也”(《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》)。可見(jiàn)腎氣丸區(qū)區(qū)八味藥物,卻直中人身陰陽(yáng)之根本,順其升降,達(dá)到陰陽(yáng)并補(bǔ)之效。
而為什么“三補(bǔ)”量多而桂、附量小,筆者認(rèn)為也可考慮腎為水臟,以靜藏為順,封藏密固,方能養(yǎng)命火,注髓海,故養(yǎng)陰填精斂降之藥多,而桂、附大辛大熱要取其溫陽(yáng)化氣之功又避其辛熱耗散,壯火食氣之害,故用量少。也提示用藥應(yīng)注意臟腑本身的陰陽(yáng)屬性,如鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯在諸滋陰、鎮(zhèn)納之品中加茵陳、麥芽?jī)晌兑彩强紤]到肝體陰用陽(yáng),喜條達(dá),惡抑郁的特點(diǎn)。
朱熹《語(yǔ)類》說(shuō):“陰陽(yáng)雖是兩個(gè)字,然卻是一氣之消息,一進(jìn)一退,一消一長(zhǎng),進(jìn)處便是陽(yáng),退處便是陰,長(zhǎng)處便是陽(yáng),消處便是陰”。如何進(jìn)退則要求醫(yī)者根據(jù)疾病陰陽(yáng)之間的動(dòng)態(tài)消長(zhǎng)平衡來(lái)掌握,與病人當(dāng)前證型及體質(zhì)有關(guān),如錢(qián)乙因小兒為稚陰稚陽(yáng)之體,生長(zhǎng)之氣偏旺,陽(yáng)氣相對(duì)亢盛,陰氣相對(duì)不足。在治療小兒腎陰不足證時(shí)用金匱腎氣丸去桂附得六味地黃丸治之。岳美中治療小兒慢性腎炎兼見(jiàn)浮腫時(shí)用六味地黃丸,并特別強(qiáng)調(diào)禁用金匱腎氣丸,以免助陽(yáng)為害。這些都是結(jié)合體質(zhì)看待陰陽(yáng)的體現(xiàn)。
張景岳道:“醫(yī)道雖繁,而可以一言蔽之者,曰陰陽(yáng)而已?!笨梢?jiàn)陰陽(yáng)的重要性。而陰陽(yáng)本就是同一事物相對(duì)立的兩方面,只不過(guò)在研究具體問(wèn)題時(shí)分開(kāi),何時(shí)當(dāng)一分為二,何時(shí)又當(dāng)合二為一?全在于醫(yī)者在辨證時(shí)仔細(xì)把握。在中醫(yī)學(xué)習(xí)中我們應(yīng)該重視對(duì)陰陽(yáng)的體會(huì),靈活的看待陰陽(yáng),不可割裂陰陽(yáng),偏執(zhí)于一方。
[1]石壽棠.醫(yī)原[M].江蘇科學(xué)技術(shù)出版社.1983
[2]尤在涇.金匱要略心典[M].上海人民出版社.1975
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[4]孫廣仁,等.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].中國(guó)中醫(yī)藥出版社.2002