韓 寧 朱生樑 程艷梅

(上海中醫(yī)藥大學(xué)2010級碩士研究生，上海 200437)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是以胃黏膜上皮和腺體萎縮、黏膜變薄、黏膜肌層增厚并伴有腸上皮化生及不典型增生為特征的慢性疾病。CAG為消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病及難治病，已被世界衛(wèi)生組織(WHO)列為胃癌的癌前狀態(tài)。由于其病因復(fù)雜，病情頑固，目前西醫(yī)治療主要是改善和緩解癥狀，尚無使其萎縮及腸上皮化生改善的有效方法，尤其對于腸上皮化生的可逆性很差[1]。近年來，中醫(yī)藥在治療CAG臨床癥狀及逆轉(zhuǎn)黏膜萎縮和腸上皮化生方面取得了良好療效。因此，探討和進一步尋求治療CAG的中醫(yī)藥方法具有重要意義。現(xiàn)將近年來中醫(yī)藥治療CAG研究進展綜述如下。

1 固定方、經(jīng)方治療

1.1 活血化瘀法 活血化瘀法是中醫(yī)學(xué)中的重要治療原則。針對不同的疾病，既可以活血化瘀法為主，也可以以其為輔從而達到祛疾治本的效果。中醫(yī)學(xué)早已對脾胃病瘀血不通有所記載?！秱摗分刑峒啊爸薪共恢?，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，榮衛(wèi)不通，血凝不流”?！镀⑽刚摗吩弧捌⑽覆蛔悖詾檠　薄，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究治療CAG運用宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，把實驗室結(jié)果看作中醫(yī)望診的延伸，運用胃鏡、病理以及血液流變學(xué)等實驗室客觀指標來證明胃絡(luò)瘀血證存在于CAG中。實驗研究也證實，活血化瘀法治療CAG有改善胃黏膜微循環(huán)、抑制異常增生及消炎鎮(zhèn)痛的作用[2]。滕立平[3]采用益氣活血方[藥物組成：黃芪30 g，黨參20 g，三七粉(沖服)2 g，紅花10 g，丹參10 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸15 g，陳皮15 g，制厚樸10 g，枳殼15 g，仙鶴草20 g，延胡索15 g，谷芽、麥芽各30 g，神曲15 g]治療CAG 40例。結(jié)果：總有效率90%。包天佑[4]應(yīng)用養(yǎng)胃化瘀湯(藥物組成：黃芪、白花蛇舌草各30 g，丹參、太子參各20 g，白術(shù)、茯苓、黃精各15 g，陳皮、半夏、砂仁、木香、炒白芍藥、三七、桃仁、紅花、甘草各10 g)治療CAG 70例，總有效率達82.86%。孫曉民等[5]采用健脾活血方[藥物組成：黨參、白術(shù)、茯苓、厚樸、半夏、木香、枳殼、佛手、五靈脂、延胡索、徐長卿、百合、雞內(nèi)金(沖服)各10 g，烏梅15 g]治療CAG 55例，并與雷貝拉唑治療32例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率(89.54%)明顯高于對照組(64.96%，P<0.05)。白海燕等[6]用活血解毒方(藥物組成：當(dāng)歸12 g，赤芍藥15 g，延胡索12 g，莪術(shù)6 g，三七粉3 g，郁金12 g，八月札20 g，冬凌草12 g，連翹20 g，胡黃連6 g，重樓6 g，蒲公英20 g，僵蠶6 g，柴胡12 g，佛手12 g)治療CAG伴腸上皮化生119例，并與胃復(fù)春治療86例對照觀察。結(jié)果：治療組臨床療效、胃鏡療效及病理療效分別為91.60%、74.79%、71.42%，均優(yōu)于對照組(61.63%、45.35%、41.86%，P<0.05)。

1.2 益氣健脾法 CAG為慢性病，病程長，病情纏綿，久病則脾胃之氣受損，因此本病多在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上而發(fā)。李東垣曰：“百病皆由脾胃衰而生。”注重脾胃為后天之本，治病求本，故治療脾胃病時要注意顧護脾胃正氣，重視補益后天。胡建軍[7]應(yīng)用芪參養(yǎng)胃湯(藥物組成：黃芪24 g，人參6 g，丹參30 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，黃芩10 g，砂仁10 g，白芍藥20 g，赤芍藥12 g，三七3 g，厚樸12 g，石斛20 g，白花蛇舌草15 g，大棗5枚，甘草10 g)治療CAG 54例。結(jié)果：總有效率92.59%。王歡等[8]用圣和散(主要由黨參、太子參、玄參、炒白術(shù)、薏苡仁、土鱉蟲、白花蛇舌草、肉蓯蓉、甘草組成)治療CAG 168例，并與西醫(yī)對癥治療92例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率(94.6%)高于對照組(68.5%，P<0.01)。徐佩文等[9]用脘腹痛方(藥物組成：太子參15 g，莪術(shù)15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，生甘草9 g，半夏10 g，陳皮12 g，蒲公英15 g，黃連3 g，吳茱萸1 g，炒谷芽20 g，炒麥芽20 g，木香12 g，砂仁5 g)治療CAG 100例，并與胃復(fù)春治療60例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率92.0%，胃鏡、病理總有效率83.0%；對照組分別為66.7%、53.3%，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，治療組療效優(yōu)于對照組。黃建東等[10]用香砂六君子湯(由黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、木香、砂仁、陳皮、半夏組成)治療CAG 30例，并與胃樂膠囊治療30例對照觀察。結(jié)果：治療組、對照組總有效率分別為83.3%、60.0%，幽門螺桿菌(Hp)轉(zhuǎn)陰率分別為44.4%、18.8%，治療組均高于對照組(P<0.05)。治療組復(fù)發(fā)率(16.7%)低于對照組(36.7%，P<0.05)。

1.3 疏肝和胃法 《素問·六元正紀大論》載“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心兒痛”。提出胃痛的發(fā)生與肝臟有密切的關(guān)系。CAG在臨床往往在上腹胃脘部發(fā)生疼痛。木不疏土，肝病及胃，或土壅侮木，胃病及肝，則會出現(xiàn)肝胃不和，失于和降。余美獻[11]以疏肝養(yǎng)胃湯(藥物組成：黃芪20 g，黨參25 g，茯苓15 g，當(dāng)歸12 g，白術(shù)12 g，白芍藥12 g，升麻20 g，柴胡15 g，枳殼9 g，烏藥、佛手各15 g，蒲公英30 g，刺猬皮9 g，砂仁、甘草各5 g)治療CAG 38例，并與胃復(fù)春治療36例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率78.95%，對照組總有效率61.11%，治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。胡大昕[12]運用四逆散治療老年CAG 87例。結(jié)果：總有效率95.4%。倪玉梅等[13]應(yīng)用疏肝健脾和胃法(藥物組成：柴胡、當(dāng)歸、白芍藥、枳殼、陳皮、半夏、白術(shù)、黃連、甘草各10 g，延胡索、海螵蛸、浙貝母各15 g，瓦楞子、茯苓、黨參、生薏苡仁各30 g)治療CAG 60例，并與西醫(yī)抗生素、制酸劑及胃黏膜保護劑治療40例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率(88.9%)高于對照組(77.5%，P<0.05)。

1.4 養(yǎng)陰益胃法 胃有喜潤而惡燥的特性，不僅需要陽氣蒸化，更需要陰液的滋潤，而陰液的充足更有助于腐熟水谷和通降胃氣。葉天士云：“太陰濕土得陽始運，陽明燥土得陰自安?！敝纹⒁嗽?，治胃宜潤。孟河醫(yī)派諸醫(yī)家也重視“益胃養(yǎng)陰”。CAG由于胃中津液虧虛，胃體失濡，胃火旺則水谷受納腐熟無權(quán)，出現(xiàn)納差、胃脘痛、便秘、嘔吐、嘈雜及泛酸等。因此，臨床上遵循滋養(yǎng)胃陰、潤濡止痛的原則治療CAG也取得了良好的效果。 如單兆偉[14]認為，CAG癌前病變存在胃陰虛，往往運用葉天士所創(chuàng)益胃湯治療。田德祿則提出本病以陰津損傷為先，從而導(dǎo)致胃腺體萎縮，故主張以益氣養(yǎng)胃為治[15]。李益民在治療CAG時常運用溫藥，認為陽虛濕濁為其病機，而在用溫燥藥的同時經(jīng)常配用麥門冬、知母及熟地黃等防止損傷胃陰的藥[16]。朱生樑教授治療CAG時提出人體每一個臟器都有陰陽2個方面，脾亦有陰陽，不可偏廢。治療上多用黃精、玉竹、山藥、蓮子及太子參等藥，一方面順應(yīng)“脾欲緩，急食甘以緩之”，體現(xiàn)孟河醫(yī)派用藥輕靈和緩，一方面用甘淡平補之藥養(yǎng)陰液[17]。

2 辨證論治

目前，CAG辨證分型沒有統(tǒng)一的標準。傅志泉將其分為肝胃不和、脾胃濕熱、胃絡(luò)瘀血、脾胃虛弱及胃陰不足型，分別予以藿香正氣散、連樸飲、虎杖口服液(主要由虎杖、郁金、荊芥炭、丹參、三七、徐長卿組成)、參苓白術(shù)散及沙參麥冬湯治療[18]。商富貴[19]將CAG分為3型論治。胃陰虛型，治宜滋陰養(yǎng)胃，培土健脾，予三酸湯加味，藥物組成：黨參、烏梅、麥芽各12 g，香附、天門冬、麥門冬、山楂、砂仁、白芍藥、石斛、雞內(nèi)金、玉竹、神曲各10 g，五味子15 g；胃陽虛型，治宜溫陽健脾，燥濕理中，方用香砂六君子湯合理中湯；胃陰陽兩虛型，治宜調(diào)理陰陽，和胃健脾，方用益胃湯。朱慧淵[20]將CAG分為5型論治。肝胃不和型，治宜疏肝和胃，理氣止痛，方用逍遙散加減；脾胃氣虛型，治宜益氣健脾，方用六君子湯；脾胃濕熱型，治宜益氣健脾，化濕和胃，方用三仁湯；瘀血阻絡(luò)型，治宜活血化瘀，理氣止痛，方用血府逐瘀湯；胃陰不足型，治宜益氣養(yǎng)陰，理氣止痛，方用麥味六君湯，藥物組成：麥門冬8 g，五味子8 g，太子參15 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，陳皮8 g，山藥15 g，女貞子10 g，百合12 g，生麥芽10 g，甘草8 g。

3 自制劑治療

王永茂[21]用胃膽寧膠囊(將柴胡、黃芩、白術(shù)、白芍藥、扁豆、紫蘇梗、香附、八月札、炒神曲、九香蟲、金錢草、煅瓦楞子、連翹等研細末過120 目篩，裝入膠囊，每粒0.3 g)治療CAG 300例，并與雷尼替丁、鹽酸小檗堿片治療100例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率93%，對照組總有效率80%，治療組總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。賈秀武[22]用胃康樂膠囊(主要由黨參、黃芪、烏梅、郁金、延胡索、石斛、莪術(shù)等組成)治療CAG 100例。結(jié)果：總有效率98%，腸上皮化生消失率40.4%，不典型增生消失率39.1%。研究表明，胃康樂膠囊可使胃黏膜病變在良好的環(huán)境中得以修復(fù)，促使萎縮腺體再生。戴明等[23]用養(yǎng)陰活胃合劑(藥物組成：阿魏、蘆根、莪術(shù)、茯苓、白術(shù)、雞內(nèi)金各15 g，海螵蛸30 g，遠志、甘草各6 g)治療CAG 30例，并與胃復(fù)春治療30例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率96.7%，對照組總有效率86.7%，治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4 問題與展望

CAG是臨床常見病和難治病，由于癥狀多，病程長，反復(fù)難愈，嚴重影響患者生存質(zhì)量。綜上可見，相關(guān)中醫(yī)藥治療CAG的臨床研究逐年增多，不僅可以改善患者臨床癥狀，還可以逆轉(zhuǎn)腸上皮化生及異型增生。目前，中醫(yī)藥治療CAG運用了宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，拓展了中醫(yī)的望診，使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為中醫(yī)診療所用。但是在中醫(yī)藥研究方面仍存在許多問題，目前大量文獻中出現(xiàn)的CAG辨證分型、療效標準不規(guī)范，缺乏統(tǒng)一的量化標準，各個文獻相差較大，缺乏可信度，因此有必要制訂統(tǒng)一、規(guī)范的CAG辨證分型、療效標準為臨床及實驗研究所用。此外，大多數(shù)文獻顯示中醫(yī)藥治療CAG的臨床療效評價局限于臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理變化，應(yīng)建立包括生活質(zhì)量在內(nèi)的多維療效評定體系，更系統(tǒng)地提高中醫(yī)藥治療CAG的臨床療效評定。在胃組織病理學(xué)活檢上，其為療效評定的常用指標，具有重要的意義，但是病理取材部位、數(shù)量及深度不同，內(nèi)鏡與病理診斷就有一定的差異，病例病理取材選擇不一，會導(dǎo)致臨床療效無可比性。因此，規(guī)范、統(tǒng)一取材位置及數(shù)量可增強治療效果的可比性。目前文獻提示，中醫(yī)藥治療CAG的觀察療程不一，不同的觀察療程具有顯著的差異，缺乏可比性。應(yīng)統(tǒng)一觀察療程，并且鑒于CAG為慢性疾病，胃黏膜的修復(fù)、再生至少需要3個月，因此要增加隨訪時間。中醫(yī)藥治療CAG在臨床和科研設(shè)計上尚存在樣本量小、缺乏客觀性的問題，因此在設(shè)計上應(yīng)遵循隨機原則，對于一切影響結(jié)果的因素(年齡、性別、既往史及病例脫落等)都做相應(yīng)的處理和統(tǒng)計分析。對于治療CAG的研究多停留在臨床觀察階段，缺乏相關(guān)藥物的作用機制分析、藥物化學(xué)成分及安全性評定研究，以后的研究中應(yīng)加以側(cè)重。

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