李艷梅

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肝膽外科，河北 唐山 063000)

重癥急性膽管炎(acute cholangitis of seversetype，ACST)又稱急性梗阻性化膿性膽管炎，是由結(jié)石、蛔蟲、腫瘤或狹窄等原因所造成的膽道完全梗阻和急性化膿性炎癥所致，主要癥狀是charcot三聯(lián)征(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)加上休克和神經(jīng)癥狀，即五聯(lián)征，是膽道外科常見的危重急癥之一，是膽道感染中最嚴(yán)重的類型，具有發(fā)病急驟、病情進(jìn)展兇險(xiǎn)、病死率高的特點(diǎn)[1]。一旦確診需急診手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥較多，如術(shù)后通氣延遲、腹脹不適等。為研究ACST術(shù)后腹脹產(chǎn)生的臨床因素以及相應(yīng)護(hù)理對策，筆者選擇了我院肝膽外科2009-08—2010-12行手術(shù)治療的112例患者進(jìn)行針對性的觀察和中西醫(yī)結(jié)合的細(xì)心護(hù)理，預(yù)后效果滿意并康復(fù)出院，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1983年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)提出的重癥急性膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)B超、CT證實(shí)為ACST，均有手術(shù)指征。

1.2 一般資料 全部112例均為我院肝膽外科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組60例，男25例，女35例；年齡35～92歲，平均(63.5±3.5)歲；膽總管結(jié)石44例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石6例，膽總管下端腫瘤梗阻10例；既往膽道手術(shù)病史16例。對照組52例，男28例，女24例；年齡37～91歲，平均(62.5±3.7)歲；膽總管結(jié)石39例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石5例，膽總管下端腫瘤梗阻8例；既往膽道手術(shù)病史14例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 腹脹因素分析 通過臨床觀察，將ACST患者術(shù)后腹脹的發(fā)生因素按照圍手術(shù)期階段不同分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，具體如下。

1.3.1 術(shù)前因素 由于ACST發(fā)病急、病情重，多采用急癥手術(shù)，致使患者手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備工作不充分，有的患者在術(shù)前8 h內(nèi)仍有進(jìn)食，導(dǎo)致胃腸道內(nèi)食物殘留，易導(dǎo)致腹脹。

1.3.2 術(shù)中因素

1.3.2.1 手術(shù)刺激 臟器受外界刺激后引起反射性的胃腸平滑肌和血管痙攣，離斷、結(jié)扎組織血管以及局部出血滲血，都會(huì)造成微循環(huán)障礙和淤血停留，其結(jié)果造成術(shù)后患者有不同程度的腸麻痹。

1.3.2.2 麻醉 麻醉藥物使腸管暫時(shí)性麻痹，表現(xiàn)為腸蠕動(dòng)減弱或消失，使過多氣體集聚腸腔不能從肛門排出，出現(xiàn)術(shù)后肛門排氣、排便功能障礙。

1.3.2.3 術(shù)后因素 術(shù)后患者臥床主動(dòng)活動(dòng)少，導(dǎo)致胃腸道內(nèi)長時(shí)間存在過量氣體，增加了腹脹的發(fā)生。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物可使代謝緩慢，影響腸功能，如術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，由于鎮(zhèn)痛泵使用的鎮(zhèn)痛藥是嗎啡、芬太尼等阿片類藥物，抑制腸蠕動(dòng)[3]。由于術(shù)后禁食或者嘔吐，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充不足引起電解質(zhì)紊亂，血鉀降低引起腹脹。術(shù)后過早進(jìn)食或進(jìn)食高脂肪、高蛋白造成胃不適應(yīng)而加重胃壁水腫引起腹脹。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 對照組 按腹部手術(shù)常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，患者回病房后給予平臥位，神志清楚后給予半臥位。24 h連續(xù)監(jiān)測心率、血氧飽和度及血壓的變化，保證各腹腔引流管引流通暢，靜脈輸液通暢，記錄24 h出入量，注意口腔、皮膚的護(hù)理等。

1.4.2 治療組 術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理措施并加以中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理措施。

1.4.2.1 足部按摩 術(shù)后當(dāng)日開始，采取向心性全足按摩，由腳趾端向上依次按摩腳底、腳內(nèi)側(cè)、腳外側(cè)、腳背，力度大小均勻，每次20～30 min，每日2次，連續(xù)3 d。人體是個(gè)全息胚，我們對全足的按摩能激發(fā)經(jīng)氣，產(chǎn)生一種信息傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過神經(jīng)反射活動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)體各器官、組織的功能，從而提高機(jī)體免疫功能，達(dá)到加快胃腸道功能恢復(fù)的目的。

1.4.2.2 穴位注射 在足三里處穴位注射維生素B1，既有經(jīng)絡(luò)調(diào)理作用，又有藥物作用。根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的中醫(yī)理論，經(jīng)絡(luò)是溝通人體各個(gè)組織器官的通路，在體表和臟腑之間互相聯(lián)系[4]。本病病位在脾、胃，足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，陽明經(jīng)多氣多血，胃與脾相表里，故能理脾胃，調(diào)中氣，通調(diào)經(jīng)絡(luò)氣血，扶正培元，對胃腸等器官具有重要的調(diào)理作用。

1.4.2.3 及早下床 術(shù)后早期下床活動(dòng)可以使腹腔內(nèi)容物因重力而產(chǎn)生部分自然排列的效果，腹腔內(nèi)臟器的移動(dòng)可以使部分臟器之間輕微的膜狀粘連產(chǎn)生延伸、變薄，甚至分離，同時(shí)，這種臟器的移動(dòng)還有刺激胃腸蠕動(dòng)的效果[5]。及早下床可防止腸道并發(fā)癥，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。同時(shí)還可以增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)傷口的愈合。一般術(shù)后8 h即能夠進(jìn)行翻身，并每2 h翻身1次，視病情鼓勵(lì)患者在24～48 h下床進(jìn)行簡單的活動(dòng)，并隨時(shí)間加大活動(dòng)量、復(fù)雜運(yùn)動(dòng)方式，逐漸延長活動(dòng)時(shí)間。

1.4.2.4 心理護(hù)理 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚7種情志變化對人體有不同影響，手術(shù)會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)，故我們應(yīng)積極做好患者的思想工作，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，充分調(diào)動(dòng)其積極因素，以取得合作。

1.4.2.5 飲食護(hù)理 患者術(shù)前、術(shù)后宜進(jìn)食柔軟清淡易消化的飲食，避免進(jìn)甜膩高脂肪的飲食，應(yīng)進(jìn)一些含鉀的食物。一般患者術(shù)后24 h即可進(jìn)食以粥類為主的食物，一般先從水、米湯等低脂流食開始，少量多次溫服，從50 mL到100 mL逐漸增量，從而刺激胃腸道順應(yīng)性蠕動(dòng)，也避免了腸腔內(nèi)的脹氣，這是胃腸功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察2組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、腹脹發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥及肛門排氣時(shí)間等。

2 結(jié) 果

2組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后腹脹、術(shù)后并發(fā)癥及排氣時(shí)間比較見表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后腹脹、術(shù)后并發(fā)癥及排氣時(shí)間比較

與對照組比較，*P<0.01

由表1可見，治療組的住院天數(shù)、術(shù)后腹脹、術(shù)后并發(fā)癥及排氣時(shí)間均優(yōu)于對照組(P<0.01)。

3 討 論

ACST發(fā)病急，病情重，多需急癥手術(shù)治療，其術(shù)后并發(fā)癥較多，腹脹是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。腹脹是術(shù)后胃腸道功能抑制的一種反應(yīng)，屬中醫(yī)學(xué)胃脘痛、腹痛、脅痛等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，術(shù)后由于氣滯、血瘀、熱結(jié)、寒凝等原因，造成胃腸氣機(jī)不利，腑氣不通，氣滯于中，清氣不得上升，濁氣不得下降，上下不通，不通則痛而發(fā)生腹脹、腹痛等一系列癥狀。目前，西醫(yī)對促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減輕腹脹尚缺乏有效方法，還只是等待胃腸功能的自主恢復(fù)。由于臨床上嚴(yán)重腹脹會(huì)導(dǎo)致膈肌上升，直接影響患者的呼吸系統(tǒng)，同時(shí)也會(huì)使下腔靜脈受壓回流受阻，連帶發(fā)生其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床護(hù)理消除腹脹、恢復(fù)胃腸功能十分必要。我們在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)加以中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理使患者肛門排氣時(shí)間縮短，腹脹發(fā)生率低，患者住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)減少，因此采用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理是術(shù)后消除腹脹，盡快恢復(fù)胃腸功能的有效方法，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 石景森，王炳煌.外科黃疸疾病診斷治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：245-253.

[2] 黃志強(qiáng).肝膽管結(jié)石專題討論會(huì)紀(jì)要[J].中華外科雜志，1983，21(6)：373.

[3] 謝子寧.高齡患者術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(4)：46-47.

[4] 張紅偉，楊志遠(yuǎn).內(nèi)關(guān)穴位注射解除闌尾牽拉反應(yīng)的臨床觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志，1997，12(5)：292.

[5] 胡雪芹，臧文義，白曉峰，等.術(shù)后套餐預(yù)防腹部外科術(shù)后腹脹的臨床觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(16)：1531-1532.