唐小麗，錢(qián)維明，薛 旦

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

穿支皮瓣是指管徑細(xì)小的皮膚穿支血管（穿過(guò)深筋膜后口徑仍≥0.5mm）供血的皮瓣，屬軸型血管的皮瓣范疇［1］，分為帶蒂轉(zhuǎn)移和游離移植。因?yàn)榇┲Ч軓叫?，組織移植后易發(fā)生血管危象，早期判斷血管危象的存在并迅速采取有效措施非常重要。2008年1月至2012年1月，本院整形外科應(yīng)用穿支皮瓣修復(fù)皮膚缺損65例，4例發(fā)生血管危象，現(xiàn)將觀察與護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組4例，男3例，女1例；年齡22～45歲；脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣2例，股前外側(cè)穿支皮瓣1例，腹壁下穿支皮瓣1例；帶蒂轉(zhuǎn)移2例，游離移植2例；移植皮瓣面積4cm×6cm～8.5cm×12.0cm；發(fā)生動(dòng)脈危象3例（帶蒂轉(zhuǎn)移2例，游離移植1例）、靜脈危象1例（游離移植1例）；經(jīng)改善體位、拆除縫線、手術(shù)檢查等處理后皮瓣存活；隨訪6～15個(gè)月，外形均滿意，無(wú)需2次手術(shù)。

2 觀察及護(hù)理

2.1 血管危象觀察 血管危象的四項(xiàng)觀察指標(biāo)為皮瓣顏色、皮瓣溫度、皮瓣腫脹程度和毛細(xì)血管充盈反應(yīng)。動(dòng)脈危象為皮瓣顏色蒼白，溫度降低，張力下降且癟陷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間長(zhǎng)，針刺出血少；靜脈危象為皮瓣顏色紫紅，張力高，毛細(xì)血管充盈時(shí)間快，有散在水皰，針刺出血活躍，放血后顏色由暗紅變?yōu)轷r紅并出現(xiàn)局部性增多。但這些觀察指標(biāo)往往帶有較大的主觀性與經(jīng)驗(yàn)性。不少學(xué)者致力于這方面的研究，呂青［2］應(yīng)用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測(cè)再植移植組織的血循環(huán)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象，分析和判斷血管危象的類(lèi)型，為顯微外科提供了一種新的觀察和護(hù)理手段；張莉［3］采用經(jīng)皮氧分壓和二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)小面積帶蒂島狀皮瓣移植術(shù)后血液循環(huán)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，克服了以往由于觀察手段較為被動(dòng)、易于延誤處理時(shí)機(jī)而導(dǎo)致手術(shù)失敗的缺點(diǎn)；Stone等［4］用經(jīng)皮氧分壓測(cè)定對(duì)游離皮瓣進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可精確了解移植組織的血運(yùn)狀況。本科利用脈搏氧飽和度儀探頭用雙面粘膠環(huán)固定于皮瓣中心監(jiān)測(cè)術(shù)后肢體血液循環(huán)情況，患肢脈搏氧飽和度（SpO2）≤94%時(shí)，需與健側(cè)肢體進(jìn)行對(duì)比；患側(cè)與健側(cè)SpO2≤94%時(shí)，排除休克、低氧、嚴(yán)重貧血等全身因素引起的低氧血癥；患肢SpO2≥95%為正常，SpO290%～95%，提示存在血液循環(huán)障礙的可能；患肢SpO2＜90%，提示患肢已存在血液循環(huán)障礙［5］。本組3例發(fā)生動(dòng)脈危象，患肢SpO2＜80%，1例發(fā)生靜脈危象，出現(xiàn)皮瓣散在水皰，SpO2＜94%。

2.2 血管危象護(hù)理

2.2.1 動(dòng)脈危象護(hù)理

2.2.1.1 帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣 本組2例脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣發(fā)生蒂部扭轉(zhuǎn)致動(dòng)脈危象，表現(xiàn)皮瓣色蒼白、皮溫涼、張力低、毛細(xì)血管回流緩慢，SpO2呈漸進(jìn)性下降，即刻放平患肢，保暖，與患者進(jìn)行交流，以減輕或消除其緊張心理，去除創(chuàng)口敷料發(fā)現(xiàn)，皮瓣蒂部扭轉(zhuǎn)而致血液供應(yīng)不足，予改善體位和拆除蒂部2針縫線后，危象得到解除，患者創(chuàng)口I期愈合。

2.2.1.2 游離移植皮瓣 每小時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)1次，主要觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管回流情況。本組1例術(shù)后2h出現(xiàn)動(dòng)脈危象，SpO2＜80%，立即告知醫(yī)生，配合行術(shù)前準(zhǔn)備，予手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)吻合口張力大，有血栓形成，去除栓子后，皮瓣靜脈與另1支受區(qū)靜脈重新吻合血管，血運(yùn)恢復(fù)。

2.2.2 靜脈危象護(hù)理 本組1例患者皮瓣出現(xiàn)散在水皰、SpO2＜94%，首先觀察敷料包扎情況，發(fā)現(xiàn)由于敷料包扎過(guò)緊造成，立即松解過(guò)緊敷料，并用10ml無(wú)菌注射器于水皰最低點(diǎn)穿刺，抽出滲液后擴(kuò)大穿刺點(diǎn)，使?jié)B液能及時(shí)引流出，用凡士林油紗內(nèi)層覆蓋，防止表皮干結(jié)、破潰，并輔以皮瓣按摩治療，使淤滯靜脈血不斷流出，5d后靜脈淋巴回流逐漸建立并消腫，皮瓣恢復(fù)良好。

3 小 結(jié)

穿支皮瓣修復(fù)皮膚缺損，皮瓣存活不僅僅取決于手術(shù)醫(yī)生精湛的技術(shù)，護(hù)士的觀察和護(hù)理質(zhì)量直接影響到手術(shù)的成功與否。術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)及SpO2監(jiān)測(cè)，一旦皮瓣出現(xiàn)血管危象，查明原因，及時(shí)處理，可以明顯提高皮瓣的存活率。

［1］張世民，徐達(dá)傳，顧玉東.穿支皮瓣［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2006，24（3）：228-231.

［2］呂青.脈搏血氧飽和度儀用于斷指再植術(shù)后血液循環(huán)的觀察［J］.中華護(hù)理雜志，1996，31（1）：15.

［3］張莉.經(jīng)皮血氧監(jiān)測(cè)筋膜皮瓣移植術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用［J］.南方護(hù)理雜志，1996，1（3）：5.

［4］Stone CA，Dubbins PA，Morris RJ.Use of colour dup lexDopp ler ima2ging in the postoperative assessment of buried free flaps［J］.Microsur2gery，2001，21（5）：223.

［5］仝開(kāi)美.脈搏血氧飽和度儀在術(shù)后肢體血液循環(huán)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用［J］.全科護(hù)理，2011，9（20）：1815-1815.