徐素華，羅哲貞，沈淑淼

(廣東省汕頭市第二人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東 汕頭 515000)

人工股骨頭置換是治療高齡患者髖部骨折的有效方法之一，是應(yīng)用醫(yī)用金屬材料制成的關(guān)節(jié)假體代替已經(jīng)受損的股骨頭頸部，使患者關(guān)節(jié)功能改善或恢復(fù)，提高老年人的生活質(zhì)量［1］。自1999年5月至2012年9月，我院為423例高齡髖部骨折患者進(jìn)行了人工股骨頭置換術(shù)，手術(shù)過程順利，效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 一般資料

本組患者423例，男156例，女267例;年齡65－93歲，平均78.4歲。股骨頸頭下型骨折133例，頭頸型骨折102例，經(jīng)頸型骨折82例，基底部骨折18例，股骨粗隆部骨折88例。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)時間1.5－2.2h，平均1.8h，術(shù)中失血160－280mL，平均183mL，術(shù)程順利，術(shù)后無感染發(fā)生。出院時均可在助行器或四腳拐輔助下獨立行走，術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分：優(yōu)242例，良143例，可27例，差11例。優(yōu)良率達(dá)：91%。

3 護(hù)理配合

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 評估患者情況：病情評估：全面評估患者，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥，對降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率有重要意義［2］。評估營養(yǎng)狀況，必要時采用能量支持療法提高病人對手術(shù)的耐受力。血管評估：了解末梢血管狀況以便選擇靜脈穿刺點，因人工股骨頭置換術(shù)野在下肢，所以靜脈穿刺點均選擇在患側(cè)上肢。皮膚評估：評估病人術(shù)野皮膚，根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳2008年制定的臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范中《皮膚的評估》和《壓瘡危險因素評估》內(nèi)容，觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性等，并對感覺、營養(yǎng)、組織灌注進(jìn)行評估。低體溫評估：評估是否弱體質(zhì)、術(shù)中可能出現(xiàn)低體溫等情況。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：按骨科手術(shù)要求嚴(yán)格備皮、配血、皮試，常規(guī)應(yīng)用抗生素。術(shù)前12h禁食、禁水。

3.1.3 術(shù)前訪視：高齡患者特定的生理變化導(dǎo)致心理上的改變，如：依賴性強(qiáng)，易產(chǎn)生煩燥、恐懼、悲觀、焦慮等心理反應(yīng)，引起血壓及血糖升高，心率加快［3，4］。巡回護(hù)士術(shù)前到病房訪視患者，根據(jù)老年人的心理特點和心理需求，主動與病人交流，解答病人及家屬的疑問。向患者介紹成功事例，使病人心理需求得到滿足，以積極樂觀的態(tài)度對待手術(shù)。

3.1.4 器械物品準(zhǔn)備：術(shù)日前1d備齊器械，器械護(hù)士術(shù)前應(yīng)對關(guān)節(jié)置換手術(shù)器械及假體先行熟悉，檢查骨科手術(shù)器械是否配套;公司器械送供應(yīng)室清洗、包裝、滅菌，以生物監(jiān)測作壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測。

3.1.5 手術(shù)間準(zhǔn)備：術(shù)前晚落實環(huán)境清潔消毒措施，紫外線燈管照射2次，每次30min，該手術(shù)間當(dāng)晚不安排急診手術(shù)。術(shù)日以KJ2000－LF動態(tài)空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，保持手術(shù)間的安靜、空氣的潔凈，嚴(yán)格限制人員出入。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 巡回護(hù)士的配合：認(rèn)真核對相關(guān)信息：包括患者姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、X光片，檢查術(shù)前醫(yī)囑是否執(zhí)行。協(xié)助麻醉：硬膜外麻醉時，巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察患者有無不適。麻醉體位取側(cè)臥患側(cè)朝上，翻身時需采用三人翻身法，一人托住患肢，沿縱軸略加牽引，其余兩人分別托患者的頭肩部和腰臀部，呈直線慢慢翻身，避免增加患者疼痛及骨折處的合并傷。靜脈穿刺：以靜脈留置針于患側(cè)上肢建立外周靜脈通路，外展小于70度置托手架，方便術(shù)中觀察及加藥。根據(jù)老年人血管脆性增高及硬化的特點，選擇合適的上肢靜脈盡量一次穿刺成功，并注意固定牢固，以防滲漏。安置體位：患者取健側(cè)90度臥位，健肢伸直固定，防壓瘡處理，患肢屈曲，便于術(shù)中各方向活動。以托手架固定健側(cè)上肢，截石位用腿架固定患側(cè)上肢，通過旋轉(zhuǎn)使健側(cè)上肢托手架與身體縱軸角度小于70度，避免肩關(guān)節(jié)過度外展損傷腋下神經(jīng)。調(diào)節(jié)托手架的高度，患側(cè)上肢托手截石位用腿架旋轉(zhuǎn)，使肘關(guān)節(jié)屈曲后患側(cè)手臂與身體縱軸近似平行，使肩峰與肘關(guān)節(jié)處于相同水平。這樣能保留手術(shù)醫(yī)生站立空間，又能維持上肢的功能位。若上肢外展超過頭部水平或超過90度時，造成臂叢神經(jīng)受到胸小肌腱和鎖骨、第一肋骨的壓擠，處于過度牽拉狀態(tài)，導(dǎo)致上肢發(fā)麻、酸痛、橈動脈搏動減弱。腋下墊軟墊防止腋下神經(jīng)損傷，骨盆兩側(cè)上骨盆擋板或各墊沙袋，兩下肢間墊海綿枕。

觀察病情：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，重點關(guān)注出血量。失血過多時，加大補(bǔ)液速度，給予輸血，備好升壓藥。在患者改變體位時，動作要輕柔，注意觀察心率、血壓、血氧飽和度及神志。

體溫護(hù)理：調(diào)節(jié)適宜的室溫，術(shù)中手術(shù)間溫度保持在24－26℃。接送病人車床及蓋被采取預(yù)先加溫的方式，使患者能及時得到保暖。輸血補(bǔ)液及沖洗液予以加溫至38℃后使用。及時給予遮蓋，盡量減少裸露的次數(shù)和時間。

皮膚護(hù)理：體位放置完成后，檢查床單是否平整。四肢以厚包布包裹固定與手術(shù)床的金屬部分隔，防止電線短路使皮膚燙傷。檢查各種管路接頭是否受壓，尤其三通管、管道夾受壓易引起局部的壓瘡。移動患者過程中應(yīng)注意避免拖、拉、拽等動作，以免損傷皮膚。

安全使用高頻電刀：選用一次性雙極負(fù)極板，妥善安置好負(fù)極板，剃除局部毛發(fā)并用0.9%NS或75%酒精擦拭，增加導(dǎo)電性能。負(fù)極板粘貼于同側(cè)肌肉豐富處、脂肪厚的皮膚處，避開毛發(fā)、骨突、疤痕。

3.2.2 器械護(hù)士的配合：器械護(hù)士提前洗手整臺清點器械，檢查器械性能及完整性。器械護(hù)士應(yīng)熟練完成配合：①由洗手護(hù)士協(xié)助醫(yī)生以雙層外傷包布一條縱向、一條橫向鋪于腿下髖兩側(cè)，上身橫向拉中單一條，中單沿縱軸四折后包住大腿根部，巾鉗固定，中單對折包住小腿，繃帶包扎固定。貼皮膚薄膜建立一個密閉的區(qū)域，任何切口上的小缺陷均可造成深部感染而導(dǎo)致手術(shù)失敗［5］，鋪大孔巾。②切開皮膚、皮下組織及闊筋膜。③暴露髖關(guān)節(jié)，切開關(guān)節(jié)囊。④旋開股骨頸斷端，顯露股骨頭。⑤予股骨頸截骨，取頭器取出股骨頭，用無菌濕紗布包裹，以備植骨需要。⑥遞開路方鑿、骨錘以前傾10－15度方位打開髓腔，由小至大，依次更換髓腔銼遞術(shù)者。⑦試柄，安裝試頭，復(fù)位。⑧置入假體，接觸假體前協(xié)助主刀醫(yī)生更換手套，由洗手護(hù)士打開最內(nèi)層包裝后才由手術(shù)醫(yī)生取出穿戴。洗手護(hù)士更換手套或用干凈的布巾保護(hù)假體遞給醫(yī)生。盡可能減少假體接觸頻率，使關(guān)節(jié)面保持平滑，降低術(shù)后感染機(jī)會。避免紗布接觸假體，以免紗布上的棉絮沾在假體上。將假體打入髓腔前，進(jìn)行紗布和縫針的清點。⑨復(fù)位，檢查關(guān)節(jié)緊張度和活動范圍，放置負(fù)壓引流。⑩清點器械，縫合切口。器械按流程清洗后送供應(yīng)室消毒滅菌。手術(shù)器械種類繁多，應(yīng)將常規(guī)器械與公司器械分開放置，并按手術(shù)順序擺放，以方便取用，正確裝配器械，避免人為耽誤手術(shù)時間。

3.2.3 術(shù)后搬運(yùn)護(hù)理：搬運(yùn)病人時應(yīng)加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)的保護(hù)，避免內(nèi)收及外旋致假體脫位。病人取平臥位、兩膝之間放一軟枕，保持患肢外展30度、中立位，避免向患側(cè)翻身。

4 討論

4.1 人工股骨頭置換為植入手術(shù)，對滅菌、人員素質(zhì)等各方面的要求非常嚴(yán)格，應(yīng)安排?？婆嘤?xùn)合格人員參加手術(shù)，因局部感染是造成髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的主要原因之一，其發(fā)生率為3%－5%，甚至高達(dá)10%［6］，一旦發(fā)生感染，尤其是深部感染往往意味著手術(shù)的完全失敗［7］。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少來回走動，減少手術(shù)間不必要的人員流動。

4.2 老年人皮下脂肪薄，皮膚敏感度差，加強(qiáng)受壓部位皮膚護(hù)理，保持皮膚的完好性尤為重要。

4.3 外科手術(shù)患者在手術(shù)室的第1h內(nèi)是熱量丟失最多的時刻。與手術(shù)間室溫過低，導(dǎo)致病人過度散熱;手術(shù)野皮膚消毒，使機(jī)體蒸發(fā)散熱增加;大量靜脈輸注低溫的血液和液體;手術(shù)切口大，暴露時間長，創(chuàng)傷重，使體內(nèi)熱量進(jìn)一步蒸發(fā)和丟失;體腔沖洗液未加溫，帶走大量熱量;全身麻醉對體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制作用等是其相關(guān)因素。而術(shù)中低體溫是潛在的致命性因素，造成血流動力學(xué)改變、誘發(fā)并發(fā)癥、延緩傷口愈合，甚至發(fā)生心跳驟停。因而對于老年患者、體質(zhì)差、全麻手術(shù)患者要及時觀察體溫變化，減少體溫降低、熱量丟失［8］。

4.4 老年患者基礎(chǔ)疾病較多，通常主要疾病被基礎(chǔ)疾病掩蓋，心、肺、腎功能減退，易誘發(fā)原有的合并癥。多數(shù)伴有高血壓，血壓升高時會增加出血量;出血量多又造成血壓下降，加之手術(shù)創(chuàng)面出現(xiàn)，更使失血量增多。巡回護(hù)士要與麻醉醫(yī)師協(xié)同嚴(yán)密觀察生命體征，及時調(diào)整輸液速度，必要時輸血，預(yù)防低血壓和失血性休克。

4.5 器械護(hù)士需熟悉器械的名稱及手術(shù)步驟，提前洗手，對手術(shù)醫(yī)師配合的特殊要求要有所了解，按使用的先后次序整理器械，做到快速、準(zhǔn)確傳遞器械，積極主動配合手術(shù)。對暫時不用的器械及接觸假體植入物的工具以無菌巾覆蓋，減少無菌器械因暴露而被細(xì)菌污染的概率。

4.6 根據(jù)2009年衛(wèi)生部頒布有關(guān)規(guī)范，在遵循消毒滅菌管理原則的基礎(chǔ)上，還必須對植入物及植入器械實施嚴(yán)格管理，一般情況下快速滅菌、等離子滅菌均不能用于植入物滅菌，須采用高壓蒸汽滅菌，以生物監(jiān)測作壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測。

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