胡蘇俠 陳學(xué)鑾 田麗紅 劉 紅 李 寧

胡蘇俠:女，本科，主管護(hù)師，科護(hù)士長

小兒先天性心臟病(先心病) 大多數(shù)需在體外循環(huán)心內(nèi)直視下手術(shù)，術(shù)后呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、泌尿等系統(tǒng)都可能受損。小兒先心病術(shù)后病情危重，盡管頻繁抽血監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，高鈉血癥仍有較高的發(fā)生率。小兒高鈉血癥是危重患兒內(nèi)環(huán)境紊亂中對(duì)患兒中樞神經(jīng)造成損害較多見的一種疾病，高鈉血癥的發(fā)生和預(yù)后與先心病術(shù)后的治療和護(hù)理措施是否得當(dāng)密切相關(guān)?，F(xiàn)將20 例先心病術(shù)后高鈉血癥發(fā)生的原因及護(hù)理對(duì)策報(bào)道如下。

1 臨床資料

2010年1月～2011年8月我院共收治先心病患兒206例，發(fā)生高鈉血癥20 例，發(fā)病率為9.71%。男112 例，女94例。年齡2 個(gè)月～10 歲，平均(1.2 ±0.7) 歲。其中室間隔缺損18 例，房間隔缺損2 例。高血鈉的標(biāo)準(zhǔn)［1］: 血鈉≥150 mmol/L，并在24 h 內(nèi)予以復(fù)查，如高鈉癥持續(xù)存在24 h，則明確診斷。

2 原因分析

2.1 呼吸機(jī)原因 先心病術(shù)后氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，患兒不能主動(dòng)由口飲水，直接影響了經(jīng)口攝入水的調(diào)節(jié)機(jī)制［2］。由于病情危重，使用呼吸機(jī)時(shí)間較長，伴有肺動(dòng)脈高壓的患兒，要求過度通氣，經(jīng)呼吸道不顯性失水明顯增加，有效血容量往往相對(duì)不足。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［3］，氣管插管者高鈉血癥發(fā)生率明顯高于無氣管插管者，且氣管插管時(shí)間長高鈉血癥發(fā)生率越高，其原因?yàn)闅夤懿骞芎蟾腥韭噬仙?，而全身感染引起的?yīng)急和高代謝使血尿素氮及血糖升高，是導(dǎo)致溶質(zhì)性利尿水分丟失和血鈉升高的主要原因［4］。

2.2 液體出入量原因 先心病患兒術(shù)后心功能不穩(wěn)定，為避免增加心臟負(fù)擔(dān)，控制液體入量，造成入量不足;大量使用袢利尿劑，如呋塞米持續(xù)泵入，造成失水增加;同時(shí)輸入血漿等，均可使腎小管液滲透壓增高，因滲透利尿而喪失水分。

2.3 體液原因 小兒先心病需在體外循環(huán)心內(nèi)直視下手術(shù)，體外循環(huán)術(shù)后體溫反跳易出現(xiàn)高熱，經(jīng)皮膚丟失大量水分而不易察覺。各種引流液的丟失，如胃腸減壓、胸腔引流管、反復(fù)多次吸痰等。

2.4 高滲液體的應(yīng)用 小兒先心病術(shù)后，由于心功能不全，輸入高糖和高滲溶液而引起溶質(zhì)性利尿; 為了提高血漿滲透壓、利尿而輸入大量血漿、蛋白等。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 監(jiān)測(cè)生命體征 高鈉血癥易引起意識(shí)障礙和顱內(nèi)出血，因此護(hù)理人員必須密切觀察患兒的意識(shí)、瞳孔、體溫、心率、呼吸、血壓、中心靜脈壓及尿量的變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，積極合理補(bǔ)液，病情許可的情況下，盡早撤離呼吸機(jī)。

3.2 記錄24 h 出入量 嚴(yán)密觀察記錄24 h 液體出入量，記錄利尿劑和脫水劑用量及經(jīng)胃管、胸腔引流管引流的液體量。根據(jù)患兒病情及補(bǔ)液原則合理安排輸液計(jì)劃，按體重用輸液泵控制液體滴速，以免增加患兒心臟負(fù)擔(dān)。在保持出入量平衡情況下，減少袢利尿劑的使用。

3.3 維持正常體溫 術(shù)后保持體溫在正常范圍內(nèi)，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化。我科將腹膜透析液集液袋制成水枕，在冰箱冷藏或冷凍，患兒術(shù)后出現(xiàn)高熱時(shí)可根據(jù)體溫高低選擇冷藏或冷凍的水枕降溫，使患兒體溫控制在理想范圍內(nèi)，效果滿意，減少了因體溫過高經(jīng)皮膚喪失過多水分而引起脫水。

3.4 監(jiān)測(cè)血生化 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清鈉水平，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，根據(jù)醫(yī)囑每天抽血查電解質(zhì)6 次，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鈉、血鉀、二氧化碳結(jié)合力、腎功能、血糖水平，嚴(yán)密觀察血鈉變化，區(qū)分高容量和低容量性高鈉血癥。高鈉血癥使患兒的血漿滲透壓增加，血鈉每升高1 mmol/L，血漿滲透壓可升高2 mmol/L，24 h 內(nèi)血鈉水平升高至160 mmol/L，病死率升至60%～70%［5］，因此，監(jiān)測(cè)血鈉的變化尤為重要。

3.5 積極補(bǔ)液 文獻(xiàn)報(bào)道［6］，高鈉血癥是因?yàn)槭嘤谑рc，可由凈水丟失或低張鹽丟失增加引起。一旦發(fā)現(xiàn)高血鈉，應(yīng)立即停用一切含鈉液體，主張補(bǔ)充低張液體，如5%葡萄糖或滅菌注射用水，注意輸注液體張力越低，輸液速度就應(yīng)越慢，以防出現(xiàn)腦水腫。不能經(jīng)口飲水者可經(jīng)胃管注入溫開水，以緩解高血鈉，并促進(jìn)鈉的排出。給予無鈉飲食，每2～4 h口服或鼻飼溫開水，4 ml/kg。密切觀察尿量的變化，保持出入量的平衡。在糾正高鈉血癥時(shí)，應(yīng)注意血鈉下降的速度，其速度不宜超過2 mmol/L［7］，因?yàn)檫^快糾正高鈉血癥會(huì)使腦細(xì)胞水分的吸收超過聚集的電解質(zhì)和有機(jī)溶質(zhì)的消散速度，引起腦細(xì)胞水腫，導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷。

3.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 每天做口腔護(hù)理2 次，防止口腔潰瘍;合并高熱者做好物理降溫;氣管插管的患兒做好呼吸道護(hù)理，定時(shí)翻身拍背、吸痰，防止堵管或脫管，預(yù)防肺部并發(fā)癥，以免增加心臟負(fù)擔(dān)，影響心功能，根據(jù)患兒術(shù)后情況盡早脫離呼吸機(jī);做好胸腔引流管、尿管、深靜脈/動(dòng)脈置管的護(hù)理，防止感染，為治療高鈉血癥保證良好的條件。

3.7 控制感染 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，各項(xiàng)操作前注意洗手，保持切口處敷料清潔干燥，避免人為因素造成院內(nèi)交叉感染。監(jiān)測(cè)體溫變化，注意切口敷料有無滲液，及早發(fā)現(xiàn)和控制感染的發(fā)生。能經(jīng)口進(jìn)食者盡量經(jīng)口進(jìn)食，避免輸注高滲液體或靜脈營養(yǎng)，控制血漿輸入量。

4 小 結(jié)

高鈉血癥患者的死亡率較高，國外報(bào)道死亡率為40%～60%［8］，發(fā)生高鈉血癥對(duì)預(yù)后極為不利，在臨床中應(yīng)引起重視，并給予及早糾正，盡可能避免人為因素造成高鈉血癥。本組小兒先心病術(shù)后發(fā)生高鈉血癥20 例，通過嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、血生化，縮短呼吸機(jī)支持呼吸的時(shí)間，采取積極補(bǔ)液等措施，20 例患兒痊愈出院，無1 例發(fā)生并發(fā)癥。

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