馬洪光，馬洪亮

(山東省臨清市人民醫(yī)院，山東 臨清 252600)

多指離斷與單指離斷相比較，就手術(shù)技術(shù)來講并沒有本質(zhì)的不同，都是要依次修復(fù)骨關(guān)節(jié)、肌腱、血管、神經(jīng)與皮膚。但是由于多指離斷手術(shù)時(shí)間較單指離斷長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)生及患者的體力都是一種考驗(yàn)。特別是最后接通血管的手指，缺血時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)甚至成活率都有很大影響［1］。另外，多指離斷吻合的血管較多，出現(xiàn)血管危象的概率也較高。這些因素均使得多指離斷較單指離斷再植更加困難和有挑戰(zhàn)性［2］。本研究就我院近年來收治的83例196指多斷指離斷患者的手術(shù)治療方法及效果進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院自2008年5月至2012年3月收治的83例196指多斷指離斷患者作為研究對(duì)象，所有患者均為外傷所致，有明確外傷史。83例患者中男51例125指，女32例71指;年齡11－63歲，平均(35.8±12.7)歲;離斷指類型包括單側(cè)離斷36例78指，雙側(cè)離斷47例118指;二指離斷37例，三指離斷26例，四指離斷13例，五指以上離斷7例;致傷原因包括切割傷33例，電鋸傷21例，壓砸傷14例，機(jī)器絞割傷12例，其他3例;離斷指體分布為拇指29例，示指17例，中指23例，環(huán)指9例，小指5例;損傷至就診時(shí)間為3－27h，平均(12.5±6.8)h。

1.2 手術(shù)方法：所有患者均于接診時(shí)盡快實(shí)施多指離斷再植手術(shù)，實(shí)施雙側(cè)臂神經(jīng)叢阻滯或高位硬膜外阻滯或全身麻醉。首先根據(jù)患者多指離斷數(shù)量實(shí)施多人員清創(chuàng)處理，將斷指邊緣的污染挫傷組織進(jìn)行清除，完全顯露指動(dòng)脈、指神經(jīng)、肌腱等關(guān)鍵組織，并將血管、神經(jīng)用線結(jié)扎標(biāo)記。采用多指同步再植法：斷指的兩斷端清創(chuàng)－所有的斷指一起固定在相應(yīng)手指殘端上－修復(fù)所有指伸肌腱－修復(fù)所有指背靜脈－縫合所有指背皮膚－手翻轉(zhuǎn)180℃使手掌朝上－修復(fù)所有斷指的屈肌腱－修復(fù)所有斷指的動(dòng)脈－修復(fù)所有斷指的神經(jīng)－縫合所有斷指的皮膚［3］。術(shù)后處理每個(gè)手指的血循環(huán)都要觀察到。單個(gè)手指出現(xiàn)血循環(huán)障礙，選擇處理方法時(shí)應(yīng)考慮到所有斷指的整體情況。應(yīng)用石膏托外固定，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗感染、抗血栓等治療，一般術(shù)后1個(gè)月左右給予康復(fù)訓(xùn)練，以盡快恢復(fù)斷指的神經(jīng)功能。

2 結(jié)果

本組83例196指多斷指離斷患者手術(shù)成功80例184指，就診時(shí)間過長(zhǎng)斷指失活導(dǎo)致再植失敗3例12指，再植成功率為93.9%(184/196)。術(shù)后3－5周平均4.2周進(jìn)行手指部功能鍛煉，隨訪6－18個(gè)月，所有患者斷指愈合良好，皮膚感覺恢復(fù)正常，無屈伸功能異常者。

3 討論

3.1 手指離斷傷，尤其多指和一指多段離斷均系手部嚴(yán)重性損傷，早期應(yīng)予再植，特別是主要手指的離斷傷，應(yīng)提倡再植，力爭(zhēng)將功能缺失減少到最低限度。自1986年第四軍醫(yī)大學(xué)和第89醫(yī)院創(chuàng)造雙手十指離斷再植成功的最高記錄以來，已將我國(guó)斷指再植工作推向了一個(gè)新階段，標(biāo)志著我國(guó)的斷指再植技術(shù)達(dá)到了世界領(lǐng)先水平。此后，有些學(xué)者相繼報(bào)告了一指二段和一指三段離斷獲得再植成功，又使我國(guó)的斷指再植技術(shù)登上新的臺(tái)階。多指和一指多段離斷，傷情復(fù)雜，再植難度大，技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，參與人員多。對(duì)此類損傷進(jìn)行再植手術(shù)時(shí)，應(yīng)制定嚴(yán)密的手術(shù)方案，精確無誤的對(duì)待每一個(gè)治療環(huán)節(jié)，確保再植手術(shù)的成功。

3.2 多指離斷是指二指以上同時(shí)離斷的損傷，常系手部機(jī)械性致傷，少數(shù)患者系生活中刀切傷或其他銳器性損傷，伴全身合并損傷者較少見［4］。實(shí)行再植手術(shù)中應(yīng)依據(jù)手指的主要功能確定斷指再植的先后順序，一般而言，應(yīng)依據(jù)拇指至小指的序列進(jìn)行再植。傳統(tǒng)的多指離斷多采用順序多指離斷再植術(shù)，包括順行法與逆行法兩種。雖然這兩種方法是當(dāng)前進(jìn)行多指離斷再植的主流方法，但由于再植手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)者精力和體力消耗大，對(duì)于技術(shù)力量有限的單位保證手術(shù)質(zhì)量有一定困難，術(shù)中傷指反復(fù)翻動(dòng)，后續(xù)再植的手指經(jīng)常會(huì)受到前者的制約與影響，增加了手術(shù)難度，同時(shí)也延長(zhǎng)了手指缺血時(shí)間，不利于再植手術(shù)的一次性成功［5］。本研究中多指離斷損傷患者均采用多指同步再植法，其先將所有斷指端同批次清創(chuàng)處理，之后將所有斷指一起固定在相應(yīng)手指的殘端上，醫(yī)生合作修復(fù)所有的指伸肌腱、指背靜脈、指背皮膚、屈肌腱、斷指動(dòng)脈、斷指神經(jīng)、斷指皮膚等。由于采用同步再植的措施，使得所有斷指可以在較短時(shí)間內(nèi)得到有效縫合，連接必要的血液供應(yīng)，減少了斷指缺血時(shí)間，從而降低了因順序再植延長(zhǎng)再植時(shí)間引起的斷指失活。傳統(tǒng)的順序再植法將離斷的手指無菌包裹后放入4℃冰箱內(nèi)冷藏保存，待一個(gè)手指再植完成后，再將下一個(gè)手指從冷藏箱中取出再植，雖然可以減少熱缺血時(shí)間，但后續(xù)手指再植時(shí)間必然延長(zhǎng)，從而大大提高了手指再植失敗率。而多指同步再植法由于采取所有斷指同步再植，大大縮短了單一手指再植時(shí)間，從而減少了總的手術(shù)時(shí)間，為患者多指離斷再植爭(zhēng)取了時(shí)間。這種方法對(duì)于多指離斷數(shù)量較少者意義不明顯，但對(duì)于離斷6指以上的患者再植成功率會(huì)得到明顯提高。當(dāng)然，該法對(duì)于醫(yī)療單位設(shè)備及人員技術(shù)水平要求較高，如果術(shù)者技術(shù)水平不夠熟練，則很難完成協(xié)同操作。因此各醫(yī)療單位應(yīng)根據(jù)自身情況選擇使用。

3.3 在離斷指再植成功后對(duì)離斷指恢復(fù)情況的術(shù)后觀察也十分重要，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)處理斷指端的循環(huán)危象，以免發(fā)生再植失敗。本組成功手術(shù)患者中有9例患者術(shù)后出現(xiàn)末梢循環(huán)危象，包括動(dòng)脈危象5例，靜脈危象4例。由于多指離斷再植需要時(shí)間較單指離斷長(zhǎng)，手術(shù)操作復(fù)雜，且各個(gè)手部血液循環(huán)差，術(shù)后很容易出現(xiàn)多指連續(xù)循環(huán)不良，如果不能得到及時(shí)處理，則很容易造成再植失敗。因此，在手術(shù)再植成功后應(yīng)注重術(shù)后對(duì)再植指恢復(fù)的觀察，如發(fā)現(xiàn)循環(huán)不佳則及時(shí)應(yīng)用擴(kuò)張血管、解痙溶栓等藥物治療，必要時(shí)應(yīng)再次實(shí)施手術(shù)探查，給予再次離斷吻合，以確保手術(shù)成功。

［1］ Pacini D，Botta L，Bracchetti G.Does preoperative degree of aortic insufficiency influence early and midterm results of sparing surgery［J］.Acta Cardiologica，2012，23(16)：1324－1325.

［2］ 陶克奇，謝松林.應(yīng)用足背皮瓣修復(fù)手背大面積皮膚軟組織缺損及多指離斷再植［J］.南華大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，15(5)：651－652.

［3］ Davies R，Swall ML，Silverman.Surgical versus endovascular reconstruction for chronic mesenteric ischemia：a contemporary UK series［J］.Vascular and Endovascular Surgery，2012，15(8)：254－256.

［4］ 梁赟，韋素惠.預(yù)見性護(hù)理對(duì)小兒多指離斷再植術(shù)后血管危象的預(yù)防［J］.全科護(hù)理，2012，10(12)：1094－1098.

［5］ 李錦永，王煥新.多指離斷再植的臨床研究［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40(8)：139－141.