郭麗麗 馮子壇 孫 蓉 馮 佳 羅世欣 田建芳 宋巧云

郭麗麗:女，本科，主管護師

消化道腫瘤是常見的惡性腫瘤之一，也是危害人類健康的常見病，多發(fā)?。?］。內(nèi)鏡下化療緩釋粒子植入術(shù)是內(nèi)鏡創(chuàng)新性腫瘤靶向治療技術(shù)，給藥途徑和方法符合微創(chuàng)或無創(chuàng)，安全、便捷，最終目的提高腫瘤局部抗癌藥物濃度和生物利用度，提高腫瘤的局部控制率，減少患者因治療帶來的全身毒副作用。胃腸道惡性腫瘤化療緩釋粒子內(nèi)鏡植入術(shù)突出了局部靶向治療，具有微創(chuàng)、安全、有效及并發(fā)癥發(fā)生率低的特點，是綜合治療胃腸道惡性腫瘤新的有效手段之一［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我科2006年8月～2013年2月177例(325次)患者其中男100例，女77例?；颊吣挲g為18～89歲。治療次數(shù):98例1次，42例2次，16例3次，13例4次，6例5次，1例6次，1例7次。胃癌及食管癌162例303次，直腸癌15例22次(其中1例為直腸重度異型增生伴灶性癌變;1例直腸腺瘤性息肉，局灶癌變;1例絨毛狀腺瘤伴部分分化好的腺癌)。均為增生性及隆起性病變。

1.2 方法選用氟尿嘧啶植入劑，劑量:0.1 g/瓶;內(nèi)鏡專用粒子推注器:規(guī)格型號為RC－GIE 150型(胃鏡用);RC－GIE 180型(腸鏡用)。治療團隊共3～5人，在內(nèi)鏡直視下使用內(nèi)鏡專用粒子推注器將氟尿嘧啶植入劑自下而上均勻分布，密集植入于腫瘤病變的隆起或增生部位。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備遵醫(yī)囑完成術(shù)前檢驗:血尿便常規(guī)、便潛血、凝血四項、輸血前常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、肝腎功等，術(shù)前肝膽脾CT平掃，多導(dǎo)心電圖，患者生命體征平穩(wěn)，禁食水6～8 h，術(shù)前30 min遵醫(yī)囑給予地西泮10 mg及鹽酸哌替啶50 mg肌內(nèi)注射以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，術(shù)前5～8 min，2～3次口服胃鏡潤滑劑10 ml及咽部表面麻醉。

2.1.2 心理護理根據(jù)患者不同的情況與患者進行交流與溝通，對已知病情的患者要耐心講解粒子植入的治療方法、預(yù)期效果以及相似病例的術(shù)前術(shù)后飲食及鏡下改變等，使患者重樹信心，積極配合治療;對一般患者要做好保密工作，以免加重患者的負面情緒，認真指導(dǎo)患者如何配合治療;對重復(fù)植入的患者，做好資料圖片的對比工作。

2.2 術(shù)中護理配合

2.2.1 胃癌及食管癌患者有活動假牙者去除假牙，左側(cè)臥位，左肩稍外展，下頜略抬起，口角偏向左側(cè)，下接彎盤;直腸癌取左側(cè)臥位，雙腿屈曲，膝蓋靠近肚皮，全身自然放松。

2.2.2 術(shù)者緩慢進鏡，常規(guī)確認腫瘤的部位及范圍并采集圖像，同時助手以無菌方法打開內(nèi)鏡專用粒子推注器及其敷料包，平鋪治療巾于治療車上，于2個植入盒內(nèi)分別倒入無菌生理鹽水、75%酒精(約滿2/3)，取無菌紗布3塊并打開氟尿嘧啶植入劑，將6只裝粒子的不銹鋼管取出，放于無菌治療巾上，將植入針與裝有粒子的不銹鋼管對接，根據(jù)病變深淺用配套的不銹鋼推管推入粒子2～4個，再單用推管將粒子向里送入少許，收回植入針備用。

2.2.3 將裝好粒子的植入針以拋物線式遞于術(shù)者，遵醫(yī)囑出針，以反復(fù)快推法植入粒子，收回植入針，邊用無菌紗布擦拭表面粘液及血跡邊退出。

2.2.4 使用完的植入器退出后先在無菌生理鹽水中快推數(shù)針以清洗殘留的血跡，再在75%酒精中快推數(shù)針以消毒植入器，后用無菌紗布擦去植入針上殘留的液體用不銹鋼推管裝入適量粒子備用，兩針交替使用可縮短操作時間。

2.2.5 植入順序一般為自下而上，先遠后近，以保持視野清楚，保證均勻密集植入，植入針應(yīng)稍傾斜縱行刺入瘤體內(nèi)，以免刺入過深。

2.2.6 植入完畢應(yīng)觀察創(chuàng)面無活動性出血后方可退鏡，退鏡時用20 ml注射器抽吸無菌生理鹽水沖洗管腔，避免個別殘留的游離粒子于正常組織滯留。

2.2.7 植入約需30 min左右，術(shù)中應(yīng)間斷吸氣，以免患者腹脹，助手應(yīng)隨時觀察患者反應(yīng)，如患者痛苦躁動，應(yīng)隨時吸氣后再繼續(xù)。

2.3 術(shù)后護理術(shù)后患者平車安返病房，因可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如出血、感染、穿孔等，遵醫(yī)囑給予禁食，給予抑酸、止血、抗感染、補液治療。部分患者可能出現(xiàn)輕微惡心，無須特殊處理。術(shù)后禁食2 d。定期復(fù)查，視病情給予重復(fù)內(nèi)鏡下粒子植入。

2.4 注意事項(1)為提高植入成功率，裝粒子過程中勿碰藍色的植入推管，以免裝好的粒子彈出，造成粒子掉落。(2)因粒子植入器為一次性的，偶爾有個別植入器在使用過程中會出現(xiàn)粒子裝入困難，可能是因藍色植入推管未及時彈出造成，可及時將植入推管拉出即可。(3)助手切記在插入內(nèi)鏡粒子植入器前和植入完后必須確認植入針已退入到外套管內(nèi)，以免造成內(nèi)鏡工作管道的嚴重損壞。(4)多數(shù)患者為多次植入，植入先后應(yīng)及時多角度采集圖像，可留作日后比對的圖像資料。(5)助手應(yīng)熟練粒子裝、植入技術(shù)，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高效率，以縮短手術(shù)時間，減輕患者痛苦。(6)加強操作人員的自我防護意識，穿戴必要的防護用品，裝粒子助手應(yīng)戴雙層手套，手套破損應(yīng)及時更換。(7)術(shù)前患者應(yīng)避免應(yīng)用654－2注射液，以防腸蠕動減少導(dǎo)致排氣障礙，同時應(yīng)術(shù)前1周內(nèi)禁用阿司匹林等抗凝藥，以免術(shù)中凝血障礙導(dǎo)致出血。(8)個別腫瘤患者較瘦，加上體質(zhì)虛弱，對藥物敏感性增高，注射艾司唑倉及鹽酸哌替啶時應(yīng)與醫(yī)師溝通酌情減量。

3 結(jié)果

177 例患者均順利成功植入氟尿嘧啶植入劑200 mg或100 mg，創(chuàng)面均未見活動性出血，再次植入者內(nèi)鏡下觀察黏膜均見色澤變淺，隆起塌陷，范圍有不同程度的縮小，其中5例經(jīng)2次或3次治療后腫瘤消失，鏡下黏膜表現(xiàn)為淺凹陷，周邊可見白色瘢痕或黏膜光滑。

4 討論

氟尿嘧啶粒子是采用高分子聚合物將化療藥物氟尿嘧啶經(jīng)過特殊工藝包裹，形成一種緩釋劑，術(shù)中將其植入病灶及其周圍，可以長時間持續(xù)不斷地在腫瘤部位釋放氟尿嘧啶，使其腫瘤部位達到并維持較高的濃度，殺滅植藥區(qū)域及其周圍環(huán)境中的腫瘤細胞［3］。有動物實驗研究顯示氟尿嘧啶緩釋劑局部植藥的滲透擴散半徑為3～5 cm，在這一區(qū)域內(nèi)形成的有效藥物濃度可維持360 h以上，真正實現(xiàn)靶點給藥［4，5］。結(jié)果顯示，細致的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理有效幫助患者樹立信心，預(yù)防和減少了并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是術(shù)中細節(jié)護理，嫻熟的護理技巧以及治療團隊之間的合作有效提高了護理質(zhì)量，縮短了手術(shù)時間，減輕了患者痛苦。

［1］李昌娣.消化道腫瘤患者術(shù)后營養(yǎng)支持治療觀察及護理［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14(21):595－596.

［2］高峰，牛明華，姜海行，等.緩釋粒子內(nèi)鏡植入在胃腸道腫瘤化療中應(yīng)用觀察［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36(7):829－831.

［3］田明月，俞力超，李峰，等.5－氟尿嘧啶粒子植入在食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用觀察［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(18):58－59.

［4］Sato A，Nakamachi M.Clinical development of chemotherapy for advanced gastric cancer［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2008，35(9):1461－1466.

［5］吳中平，季峰，丁進，等.放療同期胃鏡下植入5－FU緩釋粒子治療老年食管癌21例療效觀察［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，31(6):1045－1046.