楊天富

(廣東省南雄市人民醫(yī)院影像科，廣東 南雄 512400)

腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)是腹部腸道的重要供血動脈。腸系膜上動脈栓塞(superior mesenteric arterial cmbolism，SMAE)是急性缺血性腸道疾病的常見病因，約占急性腸系膜管的40%－50%［1］，可引起腸壞死。由于該病起病急、進展快、臨床缺乏特異性癥狀和體征，易誤診，病死率達70%－90%［2］。因此，早期診斷、早期治療對疾病的預(yù)后極為重要。本文將11例經(jīng)外科手術(shù)證實急性腸系膜上動脈栓塞患者的多層螺旋CT血管成像(multi－slice CT angiography，MSCTA)資料進行回顧性分析，旨在探討MSCTA在診斷腸系膜上動脈栓塞中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組11例患者，其中男8例，女3例，年齡30－74 歲，平均(57.4±5.7)歲，發(fā)病時間11－103h，平均(17.7±6.7)h。臨床以突發(fā)腹痛為主要癥狀，進行性加劇，伴惡心、嘔吐，5例伴血便。早期腹部體征不明顯，與癥狀的嚴(yán)重程度不相符。晚期8例出現(xiàn)腹膜炎體征，6例出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，2例有血性腹水。既往史:高血壓7例，冠心病5例，糖尿病4例，腦卒中2例，風(fēng)濕性心臟病合并房顫3例，瓣膜置換術(shù)后1例，其中同時存在2項或2項以上者6例。

1.2 方法:采用Philips Brilliance 6層螺旋CT機。掃描參數(shù):探測器準(zhǔn)直 16×0.75mm，螺距 0.75，機架轉(zhuǎn)動0.5s/轉(zhuǎn)，掃描視野 35－44cm。掃描條件:電壓120kV，電流180－200mAs。所有患者均行平掃加增強掃描，掃描范圍自肝頂至恥骨聯(lián)合。造影劑為優(yōu)維顯(300mg/mL)，劑量100mL，用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注射，注射流率 3.0－4.0 mL/s，注射開始延時12s后啟動實時對比劑追蹤系統(tǒng)，對腹主動脈感興趣區(qū)連續(xù)動態(tài)掃描，當(dāng)腹主動脈CT值達到180HU以上時，囑患者吸氣屏氣后自動觸發(fā)掃描。以0.75mm層厚行薄層重建，并將數(shù)據(jù)傳輸至工作站進行圖像后處理。成像技術(shù)包括最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重組(multiplanar reformation，MPR)和表面遮蓋顯示(surface shaded display，SSD)等圖像后處理。

2 結(jié)果

11例患者MSCT平掃均顯示腸系膜上動脈密度增高，CT值達45－60HU，增強掃描顯示SMA完全性或不完全性充盈缺損。完全栓塞表現(xiàn)為血管的突然中斷，遠端血管不顯影;不完全栓塞表現(xiàn)為管腔內(nèi)長短不一的充盈缺損，偏心或位于血管中央，遠端血管不顯影或顯示欠佳。MPR、MIP的后處理圖像亦可顯示充盈缺損，SSD可見血管截斷，遠端血管不顯影。部分病例可見薄紙樣腸壁改變、腹腔內(nèi)游離液體、腸腔淤積擴張等間接征象。

3 討論

腸系膜上動脈是腹主動脈的重要分支，起自第12胸椎和第2腰椎椎體之間的腹主動脈前壁，起點低于腹腔干動脈22 mm，呈銳角發(fā)出，與腹主動脈走行幾乎平行。SMA分為起始、上干、下干和下干后4個節(jié)段，結(jié)腸中動脈開口于鄰近下干段的上干段內(nèi)，此兩段內(nèi)發(fā)生栓子的機會較多［3］，故血液中的栓子容易進入此兩段內(nèi)，形成栓塞。急性腸系膜上動脈栓塞的栓子，主要來源于心血管系統(tǒng)［4］，本文11例患者中，有心血管系統(tǒng)病變的既往史占絕大多數(shù)。栓塞部位通常在腸系膜上動脈上干段和下干段兩個節(jié)段內(nèi)，阻塞段動脈供應(yīng)區(qū)的腸管發(fā)生血運障礙，腸管缺血、壞死，導(dǎo)致低血容量或中毒性休克，死亡率高。因此，早期確診腸系膜上動脈栓塞是避免腸壞死、降低死亡率、提高患者生存質(zhì)量的前提條件，故早期診斷是關(guān)鍵。

數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是血管檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”［5］，但因其有創(chuàng)、操作復(fù)雜、價格昂貴，不宜作為常規(guī)檢查;多普勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈充盈缺損，但受腸脹氣等影響;多層螺旋CT(MSCT)融合了多排探測器和快速螺旋掃描技術(shù)，加快了掃描速度，并消除了運動和呼吸等造成的偽像，從而為小腸壁和腸系膜血管遠端分支顯影奠定了基礎(chǔ)，對腸系膜上動脈缺血病變診斷的敏感性和特異性可分別達到92%和100%［6］。而MSCTA是對腸系膜血管病變顯示后結(jié)合多種后處理技術(shù)的靈活運用，對腸系膜缺血性疾病的診斷將更為直觀和準(zhǔn)確。MPR可以根據(jù)需要重建出SMA與周圍組織器官在矢狀位、冠狀位或任意斜位圖像上的關(guān)系。MIP可以很好地顯示SMA狹窄、擴張、充盈缺損及區(qū)分血管壁的鈣化。MIP、MPR等技術(shù)的綜合應(yīng)用已成為MSCT對腹部血管病變診斷的主要方式［7］。腸系膜上動脈內(nèi)的充盈缺損影是本病的最直接、最可靠的診斷依據(jù)。平掃栓子表現(xiàn)為血管內(nèi)高密度影，增強掃描呈無強化充盈缺損，而腹主動脈，腸系膜下動脈正常強化。腸系膜上動脈栓塞以遠血管閉塞，變細。本文11例腸系膜上動脈病變在MSCTA中均顯示良好。腸管擴張伴有氣液平面征象在腸系膜上動脈栓塞患者中較常見，為腸壁壞死和滲出、出血的影像學(xué)表現(xiàn)。部分患者可見無氣體存在的腸管擴張，病變后期腸壁變薄，呈薄紙樣腸壁改變，可有腹水。嚴(yán)重者可見腸壁積氣，并有腸系膜靜脈、門靜脈積氣，此為腸系膜血管栓塞特征性表現(xiàn)，腸壁積氣表現(xiàn)為腸壁內(nèi)存有小氣泡或條狀積氣，此陽性征象常在起病12－18h后出現(xiàn)，表明腸管已壞死。腸系膜上動脈栓塞患者也可見腸系膜脂肪密度增高、模糊、血管影增多，呈絲紋樣征，此征象對于腸系膜上動脈栓塞診斷具有較高的特異性［8］。

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