張習(xí)敏，安力龍

（河北省安國市醫(yī)院放射科，河北安國071200）

·論 著·

16排螺旋CT增強(qiáng)掃描診斷肺動脈栓塞的影像表現(xiàn)分析

張習(xí)敏，安力龍

（河北省安國市醫(yī)院放射科，河北安國071200）

目的探討16排螺旋CT增強(qiáng)掃描診斷肺動脈栓塞的影像表現(xiàn)，旨在提高肺栓塞的診斷水平。方法回顧性分析肺動脈栓塞23例的CT資料，全部行增強(qiáng)掃描。結(jié)果23例肺動脈增強(qiáng)掃描顯示肺動脈栓塞陽性率100％，表現(xiàn)為栓子不強(qiáng)化，分別累及左右肺動脈及葉、段、亞段分支，CT表現(xiàn)直接征象為肺動脈管腔內(nèi)不同程度及不同形式的充盈缺損。間接征象為“馬賽克征”，肺梗死，肺動脈高壓，右心室增大，胸腔積液，心包積液等。結(jié)論多排螺旋CT增強(qiáng)掃描可作為診斷肺動脈栓塞首選的影像學(xué)檢查手段，能夠清晰顯示栓子的分布部位及數(shù)量，為臨床進(jìn)行及時有效的治療提供可靠的依據(jù)。

肺栓塞；體層攝影術(shù)，螺旋計算機(jī)；診斷

肺動脈栓塞癥（pulmonary embolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征，是一種發(fā)病率、誤診率及病死率均高的常見疾病。長期以來，由于其臨床表現(xiàn)不典型，常被漏診誤診。影像學(xué)檢查是診斷PE的主要手段，近年來，由于多排螺旋CT在基層醫(yī)院的廣泛安裝，使得基層醫(yī)院可疑肺栓塞的患者得到了及時檢查及早期正確診斷與治療。本文對23例PE患者的16排螺旋CT掃描方法、增強(qiáng)和后期重建圖像表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，以提高CT診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2011年1月—2012年1月我院確診的PE患者23例，男性17例，女性6例，年齡36～74歲，平均55歲。主要臨床癥狀為勞力性呼吸困難、胸疼、胸悶、發(fā)憋、氣短、咯血等。其中有下肢深靜脈血栓病史8例，因骨折長期臥床1例，有風(fēng)濕性心臟病伴房顫病史3例，肝癌1例，原因不明10例。

1.2 掃描方法：全部行胸部CT增強(qiáng)掃描，使用PHLIPS公司MX 16“飛炫”螺旋CT機(jī)，CT專用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入70～90mL碘佛醇，注射速率4mL/s?；颊哐雠P于掃描床上，標(biāo)繪定位像，從膈頂至胸廓入口進(jìn)行掃描，根據(jù)追蹤掃描觸發(fā)技術(shù)來確定感興趣區(qū)（region of interest，ROI），ROI設(shè)定在上腔靜脈層面，閾值設(shè)為150Hu。達(dá)到閾值后觸發(fā)掃描。掃描時間為8～10s。所得數(shù)據(jù)傳送至工作站。診斷以軸位二維圖像為主，并結(jié)合多平面重組、最大密度投影等后處理圖像。圖像觀察包括縱隔窗和肺窗，觀察內(nèi)容包括肺動脈栓塞病變的分布位置、數(shù)量、CT征象及肺部病變的情況。經(jīng)2位高年資醫(yī)師（主治醫(yī)生以上）分別獨(dú)立閱片作出診斷，并最后匯總給出診斷結(jié)論。

2 結(jié) 果

2.1 PE分布范圍：23例PE患者，共累及89支肺動脈及分支，以雙側(cè)多發(fā)為主15例（65.2％），右側(cè)多發(fā)者4例（17.4％），左側(cè)多發(fā)者2例（8.7％），單發(fā)者2例（8.7％）。分別為肺動脈主干1支，左右肺動脈26支，左右肺葉動脈30支，左右側(cè)肺段動脈23支，左右肺亞段肺動脈9支。

2.2 PE的CT征象：包括直接及間接征象。直接征象為肺動脈管腔內(nèi)不強(qiáng)化的栓子，栓子相對對比劑充盈肺動脈管腔的高密度為低密度充盈缺損。MDCT表現(xiàn)為部分充盈缺損，完全閉塞，附壁充盈缺損及中央型充盈缺損或軌道征；其中部分充盈缺損最常見為77％（圖1），可累及2～4級肺動脈；完全閉塞9％（圖2），可累及3～4級肺動脈；附壁充盈缺損11％，主要累及雙側(cè)肺動脈主干（2級）及雙側(cè)中間段肺動脈（4級）；中央型充盈缺損或軌道征最少約3％（圖3，4），僅見于左右主肺動脈。本組累及肺動脈干1例。間接征象如下。①“馬賽克征”6例；②肺動脈高壓8例；③肺梗死1例（圖5）；④胸腔積液6例，心包積液2例。

3 討 論

3.1 PE的影像學(xué)檢查比較：PE是常見的肺血管病，病死率高達(dá)20％～30％，在西方國家僅次于腫瘤和冠心病，居第3位，若能及時診斷和及時治療，病死率可降至8％［1］。

所以及時準(zhǔn)確的診斷與溶栓可以明顯地改善預(yù)后，影像學(xué)檢查是肺動脈栓塞的主要確診手段。目前影像學(xué)檢查方法有數(shù)字減影血管造影、多排螺旋CT、電子束CT、MRI和肺通氣灌注核素掃描等，其各有優(yōu)缺點(diǎn)。放射性核素肺通氣及肺灌注掃描是非創(chuàng)傷性診斷PE的方法，但其敏感度及特異度均較差［2］。MRI造影增強(qiáng)MRA技術(shù)，敏感度85％，特異度95％，但對段及亞段的栓塞診斷有困難［3］。電子束CT掃描速度快，移動偽影少，但由于其空間分辨率低，對段以下的血管顯示不清，而且其價格昂貴，效價比差［4］。肺動脈造影被公認(rèn)為診斷肺動脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，正確診斷率高達(dá)95％，但其為有創(chuàng)性檢查，患者需接受插管和造影檢查，并發(fā)癥高，病死率為0.5％，對于急、重患者難以檢查。多排螺旋CT掃描時間短，輻射劑量低，非離子對比劑不良反應(yīng)發(fā)生率低，使得可疑肺栓塞的患者得到了安全、及時的檢查和早期正確診斷。

3.2 PE的影像征象分析：本文認(rèn)真分析了23例確診的PE的CT表現(xiàn)。直接征象包括部分充盈缺損，肺動脈管腔中央或邊緣區(qū)可見圍繞對比劑的低密度區(qū)，即附壁充盈缺損或中央型充盈缺損（軌道征）；完全充盈缺損，整個肺動脈斷面呈低密度改變，管腔內(nèi)未見對比劑充盈；本組累及肺動脈干僅1例，可能與肺動脈主干管腔粗，血流流速快，不易形成血栓，以及栓子不易滯留有一定關(guān)系。間接征象如下。①“馬賽克征”6例，在肺窗內(nèi)可觀察到局限性的血管紋理分布不均或稀疏，即顯示肺內(nèi)灌注不均。②肺動脈高壓，即肺動脈主干管徑大于同層主動脈管徑；本組肺動脈高壓8例，肺動脈干最寬直徑達(dá)3.7cm，左右肺動脈主干分別達(dá)到2.0～2.4cm，呈殘根樣，遠(yuǎn)端肺動脈細(xì)小；肺動脈栓塞程度越嚴(yán)重，肺動脈高壓越顯著。③肺梗死，好發(fā)于肺動脈栓塞的外周肺組織，呈三角形高密度影，基底位于胸膜，尖端指向肺門；本組僅表現(xiàn)有1例，可能由于肺臟由體、肺動脈雙重供血，致使肺內(nèi)梗死灶的出現(xiàn)率很低。④胸膜肥厚、胸腔積液，本組胸腔積液受累的發(fā)生率較高，有8例，為少量和中量積液，原因可能是胸膜受累。⑤心包積液見2例，均為少量積液，可能是心功能不全、心包滲出所致。另外，因CT能同時觀察肺窗，顯示肺部病變，所以還可以與肺部病變引起的呼吸困難、胸痛等疾病進(jìn)行鑒別診斷，以達(dá)到更好的診斷作用。

3.3 PE的掃描質(zhì)控：為了更好地顯示栓塞的部位、形態(tài)及范圍，應(yīng)做好掃描質(zhì)控，選擇合適監(jiān)測掃描ROI的部位及掃描延遲時間至關(guān)重要。本組23例患者選用的是追蹤掃描觸發(fā)技術(shù)，即在進(jìn)行全肺增強(qiáng)掃描前先選定ROI——上腔靜脈，設(shè)定好開始掃描的閾值150Hu，然后在ROI處進(jìn)行一系列低劑量監(jiān)測掃描，當(dāng)ROI的CT值達(dá)到閾值后，自動觸發(fā)啟動掃描，這時肺動脈管腔內(nèi)對比劑充盈，若有充缺即為栓子，能夠非常清晰地顯示病變部位、范圍、程度等，并且多排螺旋CT具有強(qiáng)大的圖像后處理功能，可以保證圖像質(zhì)量。

多排螺旋CT掃描速度快，高時間分辨率，旋轉(zhuǎn)1周僅需0.5s，一次閉氣可完成整個胸部掃描，防止呼吸偽影的出現(xiàn)，提高了血管成像質(zhì)量，同時減少了對比劑用量，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，還有多排螺旋CT具有強(qiáng)大的圖像后處理功能，充分合理地應(yīng)用多平面重組及最大密度投影、容積再現(xiàn)等功能，使病變部位顯示更加清晰、準(zhǔn)確。采用螺旋CT增強(qiáng)掃描診斷技術(shù)作為對臨床可疑PE的患者的首選篩選方法已得到臨床的普遍認(rèn)可［5-7］。總之，多排螺旋CT是準(zhǔn)確、快捷、無創(chuàng)的影像診斷方法，對PE的早期診斷、治療具有重要的應(yīng)用價值，是目前基層醫(yī)院確診PE理想的首選影像學(xué)檢查方法。（本文圖見封二）

［1］ 賈衛(wèi)濱，李方，崔鐵軍，等.我國肺動脈栓塞誤診調(diào)查分析［J］.中國心血管病雜志，2002，30（6）：406-409.

［2］ 戴汝平.重視肺動脈栓塞的影像學(xué)診斷［J］.臨床放射學(xué)雜志，1999，33（4）：293-294.

［3］ 李坤成，杜東澤，宋云龍，等.肺動脈血栓栓塞的MRI診斷價值［J］.中華放射學(xué)雜志，1999，33（5）；299-302.

［4］ 鄭敏文，宦怡，葛雅麗，等.電子束CT診斷肺動脈栓塞的MRI診斷價值［J］.心臟雜志，2004，16（2）：152-155.

［5］ 王青，馬祥興，李傳福，等.16層螺旋CT肺血管造影在肺動脈栓塞診斷中的應(yīng)用［J］.中華放射學(xué)雜志，2004，38（8）：711-713.

［6］ 李建科，王運(yùn)倉，張朱欣，等.急性肺栓塞的研究進(jìn)展［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，29（6）：938-939.

［7］ 張燕，金征宇，張竹花，等.多層螺旋CT對周圍肺動脈顯示能力的研究［J］.臨床放射學(xué)雜志.2005，24（5）：879-883.

（本文編輯：趙麗潔）

R563.5

B

1007-3205（2013）08-0942-02

2012-05-15；

2012-07-16

張習(xí)敏（1975-），女，河北安國人，河北省安國市醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.028