湯慧紅 錢(qián)億超

湯慧紅:女，本科，主管護(hù)師

隨著循證醫(yī)學(xué)和循證護(hù)理的發(fā)展，我們?cè)絹?lái)越體會(huì)到循證實(shí)踐指南的重要性，但如何實(shí)施指南，使病人最大程度地獲益是醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的問(wèn)題。針對(duì)這一情況，美國(guó)醫(yī)療改進(jìn)中心(institute for healthcare improvement，IHI)首先提出了集束化干預(yù)(bundles of care)這個(gè)概念，意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來(lái)處理某種難治的臨床疾患［1］。集束化干預(yù)是執(zhí)行目前最佳操作標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程，也是提高醫(yī)療質(zhì)量和病人結(jié)局的一種結(jié)構(gòu)化方法［2］。集束化護(hù)理是指一組護(hù)理干預(yù)措施，包含3～6 個(gè)元素，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局［3］。集束化護(hù)理(cluster based care)在國(guó)外應(yīng)用已漸趨普遍，但國(guó)內(nèi)對(duì)此方法的應(yīng)用尚處于探索階段［4］，此理念最先是作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生的一種方法而被引入重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域。CCU，狹義指冠心病監(jiān)護(hù)病房，隨著CCU功能的擴(kuò)展，如今CCU 大多指心臟病重癥監(jiān)護(hù)病房?；颊呒膊〉膹?fù)雜化，機(jī)械通氣和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于CCU，在提高患者救治成功率的同時(shí)，隨之也帶來(lái)一系列護(hù)理難題。現(xiàn)將集束化護(hù)理在CCU 的應(yīng)用綜述如下。

1 集束化護(hù)理在機(jī)械通氣中的應(yīng)用

1.1 預(yù)防VAP 的集束化護(hù)理 VAP 是一種典型的醫(yī)院獲得性肺炎，是機(jī)械通氣最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。有文獻(xiàn)［5］報(bào)道，VAP 的發(fā)病率為15%，死亡率達(dá)38%，所以必須采取行之有效的干預(yù)策略來(lái)降低VAP 的發(fā)病率及死亡率。IHI 發(fā)布的呼吸機(jī)集束干預(yù)策略主要包括5項(xiàng)措施，即抬高床頭、暫停鎮(zhèn)靜以試行拔管、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防、深靜脈血栓的預(yù)防和每日用復(fù)方氯己定溶液進(jìn)行口腔護(hù)理［6］。最近公布的歐洲呼吸機(jī)集束干預(yù)策略［7］，按照重要性排序依次為:除非有適應(yīng)證，盡量不要更換呼吸機(jī)管道;嚴(yán)格使用乙醇消毒手部;教育和培訓(xùn)工作人員;鎮(zhèn)靜和拔管;復(fù)方氯己定溶液口腔護(hù)理;每24 h 至少進(jìn)行氣囊壓力控制;ICU 微生物檢測(cè)和控制;最好是無(wú)創(chuàng)通氣;嚴(yán)格掌握輸血指征;預(yù)防應(yīng)激性潰瘍;最好使用人工鼻;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);使用硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍;使用特殊的氣管內(nèi)套管;半臥位;選擇性消化道去污。王婷等［8］運(yùn)用Delphi 法制訂預(yù)防VAP 護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)量表，包括洗手、臥位護(hù)理、氣道護(hù)理、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、氣囊套管護(hù)理、口腔護(hù)理、呼吸機(jī)管道護(hù)理7 個(gè)方面，共21 個(gè)指標(biāo)，為評(píng)價(jià)護(hù)士實(shí)施預(yù)防VAP護(hù)理的效果、促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供參考依據(jù)。國(guó)外有研究顯示，施行呼吸機(jī)集束干預(yù)策略能平均減低VAP 發(fā)生率的45%［9］。預(yù)防VAP 的集束化護(hù)理作為主動(dòng)的預(yù)防措施，較之常規(guī)的護(hù)理方法，能使VAP 的發(fā)生率顯著下降［10，11］。

1.2 預(yù)防胃食管反流及誤吸的集束化護(hù)理 在機(jī)械通氣治療中，實(shí)施有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能降低重癥患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。反流和誤吸又是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)的和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。熊敏等［12］從胃管留置、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施和人工氣道管理三方面執(zhí)行集束化護(hù)理綜合方案，馬潔葵［13］采取成立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)小組，以誤吸高危因素為重點(diǎn)實(shí)施護(hù)理干預(yù)，均使誤吸和吸入性肺炎發(fā)生率明顯下降。

1.3 預(yù)防壓瘡的集束化護(hù)理 機(jī)械通氣患者是壓瘡的高危人群。壓瘡的發(fā)生增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且加重病情，延長(zhǎng)住院時(shí)間。預(yù)防壓瘡是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡治療手段，其集束化策略包括綜合肌膚評(píng)估、壓力性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理計(jì)劃和實(shí)施處理風(fēng)險(xiǎn)三方面。國(guó)內(nèi)學(xué)者從完善壓瘡管理模式和預(yù)防壓瘡的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技術(shù)兩方面研究，表明成立壓瘡干預(yù)指導(dǎo)小組［14］，建立病房?jī)?nèi)壓瘡三級(jí)監(jiān)控體系［15，16］，運(yùn)用量表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有針對(duì)性地分層護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持，安普貼、康惠爾等保護(hù)性敷料［17，18］的使用，翻身時(shí)采取仰臥位、身體向左或向右傾20°～30°與仰臥位交替的方法進(jìn)行［19］，合理使用減壓器具，可有效預(yù)防早期壓瘡發(fā)生。機(jī)械通氣中為了預(yù)防VAP，要求將病人床頭抬高30°～45°［20］。而45°的體位病人很容易下滑，增加病人骶尾部與足跟的摩擦力和剪切力，易形成壓瘡?？梢詫⒋差^抬高30°，同時(shí)搖起膝下支架，以達(dá)到同時(shí)預(yù)防VAP 和壓瘡的目的。李潔瓊等［21，22］研究采用集束化護(hù)理策略能有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2 集束化護(hù)理在多管道維護(hù)中的應(yīng)用

2.1 中心靜脈置管患者的集束化護(hù)理 中心靜脈置管在CCU 應(yīng)用越來(lái)越廣泛，主要用來(lái)測(cè)量中心靜脈壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)治療、輸注血管活性藥物及刺激性藥物等，但由其引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter- related blood stream infection，CRBSI)也成為臨床最主要和最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率已達(dá)到5%～30%，感染患者中病死率為12%～25%［23］。國(guó)內(nèi)外學(xué)者公布的有關(guān)中心靜脈置管的集束化策略主要包括以下措施:手部衛(wèi)生，穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無(wú)菌屏障，使用洗必泰消毒皮膚，選擇最理想的導(dǎo)管穿刺位置，每日評(píng)估患者是否需要保留導(dǎo)管，敷料的選擇和更換，導(dǎo)管接頭的護(hù)理等，通過(guò)集束化護(hù)理，提高患者治療依從性，可有效降低中心靜脈置管患者的CRBSI［24，25］。

2.2 預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的集束化護(hù)理 尿路感染是常見(jiàn)的醫(yī)院感染，僅次于呼吸道感染，占醫(yī)院感染的30%～40%。在這些尿路感染的病例中，有75%～80%是由留置導(dǎo)尿管所引起，稱(chēng)之為導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染［26］(catheter- associated urinary tract infection，CAUTI)。國(guó)內(nèi)學(xué)者提出了預(yù)防CAUTI 的集束化策略:避免不必要的留置導(dǎo)尿;選擇大小、材料合適的導(dǎo)尿管;插管時(shí)提供最大無(wú)菌屏障及使用無(wú)菌技術(shù);導(dǎo)尿管插入及集尿袋操作前后手衛(wèi)生;引流系統(tǒng)保持密閉，避免尿液反流;每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)尿管;避免常規(guī)使用抗生素溶液膀胱沖洗;保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)進(jìn)行消毒。通過(guò)采取集束化護(hù)理措施，可有效預(yù)防和控制CAUTI 的發(fā)生［27］。

2.3 集束化護(hù)理理念在橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用 橈動(dòng)脈是有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)最常用的穿刺部位，有利于觀察血壓的的瞬間變化。因此，橈動(dòng)脈穿刺置管的護(hù)理至關(guān)重要。陸翠玲等［28］對(duì)橈動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)患者采取集束化護(hù)理，主要措施有:穿刺前尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的檢查，穿刺中生命體征的嚴(yán)密觀察，穿刺后并發(fā)癥的觀察和穿刺處的護(hù)理，提高了患者橈動(dòng)脈置管的成功率，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于病情的觀察。

3 小 結(jié)

集束化干預(yù)來(lái)源于循證醫(yī)學(xué)和護(hù)理，被納入的所有干預(yù)措施都是專(zhuān)家認(rèn)為對(duì)提高患者臨床結(jié)局具有必要性的。集束化護(hù)理發(fā)揮著強(qiáng)大的功能。要強(qiáng)調(diào)的是，在臨床工作中，一定要對(duì)所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略中的每一項(xiàng)措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項(xiàng)措施來(lái)執(zhí)行，否則一個(gè)集束干預(yù)策略做得再好，如果不能夠被很好地執(zhí)行，再完美的方案也是無(wú)意義的。在與醫(yī)師有關(guān)的操作(如中心靜脈置管、男性患者保留導(dǎo)尿時(shí))，護(hù)理人員有權(quán)利而且有義務(wù)監(jiān)督他們的每個(gè)操作環(huán)節(jié)，把集束化干預(yù)真正落實(shí)。所以，評(píng)價(jià)集束化護(hù)理是否達(dá)標(biāo)在于衡量每個(gè)過(guò)程的完成情況，應(yīng)從提高依從性方面著手，以期對(duì)患者結(jié)局產(chǎn)生綜合性影響［4］。組成集束化護(hù)理的內(nèi)容不是一成不變的，隨著循證指南的變化，組成集束的內(nèi)容也應(yīng)不斷發(fā)展。目前，集束化研究較為集中于感染預(yù)防與控制領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中集束化護(hù)理尚缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證據(jù)來(lái)構(gòu)建集束。集束化護(hù)理在改善患者預(yù)后的同時(shí)，也帶動(dòng)了整個(gè)學(xué)科的發(fā)展，期待更多優(yōu)秀的學(xué)者能帶動(dòng)集束化干預(yù)在護(hù)理領(lǐng)域有更深入和廣闊的發(fā)展。

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