金銘亞

(通山縣南林鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，湖北通山437612)

隨著醫(yī)學(xué)理念的更新、技術(shù)手段的進(jìn)步，成人腹股溝疝診斷和治療對象以及手術(shù)方式較20世紀(jì)有了明顯的改變，盡管總體療效滿意，但腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后仍存在復(fù)發(fā)和并發(fā)癥等諸多問題。圍繞著腹股溝區(qū)的解剖學(xué)的深入研究，對腹股溝疝的起病原因再認(rèn)識、更新而簡便的術(shù)式及方法的臨床驗(yàn)證、新型補(bǔ)片材料的臨床應(yīng)用等方面已成為外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和焦點(diǎn)。

1 腹股溝疝的概念

腹股溝疝是腹股溝區(qū)域向體表突出的疝囊結(jié)構(gòu)存在，腹腔內(nèi)器官或組織可通過先天的或后天形成的腹壁缺損進(jìn)入疝囊。典型的腹股溝疝具有疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋等結(jié)構(gòu)。腹股溝疝包括斜疝、直疝、股疝及較為罕見的股血管前、外側(cè)疝［1］等。

1.1 成人腹股溝疝的病因

①先天性鞘狀突未閉;②腹腔內(nèi)壓力的改變;③各種引起組織膠原代謝及成份改變所致的腹壁薄弱;④其它:遺傳因素，吸煙，肥胖，下腹部低位切口等可能與疝發(fā)生有關(guān)。⑤近期我國臨床研究人員發(fā)現(xiàn)“髂腰腹反射”對腹股溝區(qū)有保護(hù)作用，認(rèn)為可能存在髂腰肌與腹肌協(xié)調(diào)的反射，對加強(qiáng)腹股溝管非常重要，認(rèn)為男性發(fā)病率高可能與男性直立位排尿有關(guān)［2］。

1.2 成人腹股溝疝的現(xiàn)代解剖

腹股溝區(qū)由淺入深可分為7層:①皮膚;②淺筋膜(camper＇s筋膜);③深筋膜(scarpa 筋膜);④肌層(腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜);⑤腹橫筋膜;⑥腹膜外脂肪;⑦腹膜(壁層)。1956年法國醫(yī)生Fruchaud提出了“肌恥骨孔Musculoaponeurotic”的概念，肌恥骨孔是腹股溝區(qū)生理結(jié)構(gòu)形成的一個卵圓型潛在薄弱腔隙結(jié)構(gòu)，按其與各組織之間關(guān)系分為外緣:髂腰肌;下緣:恥骨上支的骨膜;內(nèi)緣:腹直肌;上緣:腹外斜肌和腹橫肌，肌恥骨孔按照不同腹股溝疝的發(fā)病部位被腹股溝韌帶和髂恥束分為兩部分。精索下部:為股血管神經(jīng)通過，是股疝發(fā)病區(qū)域。精索上部:包括直疝三角和內(nèi)環(huán)，是腹股溝直疝及斜疝的發(fā)病區(qū)域。目前被作為腹腔鏡和開放式疝修補(bǔ)手術(shù)的解剖依據(jù)。

2 麻醉

局部浸潤麻醉推薦用于初發(fā)的可復(fù)性腹股溝疝患者行開放式修補(bǔ)術(shù)時，脊髓區(qū)域浸潤麻醉(特別是高劑量或長期維持藥物)應(yīng)避免應(yīng)用，短效的全麻藥物可作為局部浸潤麻醉的有益補(bǔ)充［3］。

3 成人腹股溝疝現(xiàn)代手術(shù)治療

關(guān)于疝手術(shù)方式，百家爭鳴，目前成人腹股溝疝唯一的治愈方法仍然是手術(shù)，并不存在適用于所有類型疝修補(bǔ)的所謂“黃金術(shù)式”，圍繞腹股溝管的封堵和加強(qiáng)衍生出各種修補(bǔ)術(shù)式。傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù):加強(qiáng)腹股溝前壁的Furguson法，加強(qiáng)腹股溝后壁的 Bassini法、Halstecl法、Mcvay法，低張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)Shouldice法;腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù):包括開放式腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)。

3.1 開放式腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)

①加強(qiáng)腹股溝后壁的無張力疝修補(bǔ):如單純平片修補(bǔ)(Lichtenstein Trabucco等)術(shù)式和網(wǎng)塞加平片修補(bǔ)(如Rutkow、Millikan等)術(shù)式。單純平片修補(bǔ)以Lichtenstein為例，是利用補(bǔ)片加強(qiáng)腹股溝后壁，在腹內(nèi)壓增加時，腹外斜肌腱膜能在補(bǔ)片上產(chǎn)生相應(yīng)的對抗力，這種反方向的抗張力使得腹內(nèi)壓的增加有助于修補(bǔ)，補(bǔ)片對腹股溝區(qū)的加強(qiáng)具有治療和預(yù)防兩重作用，方法是將補(bǔ)片放置于腹外斜肌腱膜和腹橫筋膜間以加強(qiáng)腹股溝管的后壁，補(bǔ)片應(yīng)完全覆蓋腹股溝三角及周圍3～4cm(術(shù)后會補(bǔ)片收縮1～2cm)，以滿足補(bǔ)片與組織之間有足夠的接觸面，消除了傳統(tǒng)術(shù)式對正常解剖結(jié)構(gòu)的干擾。網(wǎng)塞加平片修補(bǔ)(如Rutkow、Millikan等)是利用填充入腹腔的網(wǎng)塞有著分散腹內(nèi)壓力的作用，從而消除疝的發(fā)生及復(fù)發(fā)的腹內(nèi)壓因素，再將平片置于精束后方加強(qiáng)腹股溝后壁，將疝囊高位結(jié)扎(疝囊小時可以不結(jié)扎)后，將網(wǎng)塞充填入內(nèi)環(huán)，網(wǎng)塞底部與內(nèi)環(huán)周圍的組織縫合固定，平片修補(bǔ)后壁，平片與韌帶或肌腱可不縫合，是無張力疝修補(bǔ)手術(shù)最常用的方法之一。②腹膜前間隙的無張力疝修補(bǔ):如 Kugel、Gilbert、Stoppa，這是2002年來的一種新的無張力疝修補(bǔ)法。Fruchaud于1959年指出:“對肌恥骨孔后方薄弱處的加強(qiáng)以及對腹橫筋膜的修補(bǔ)是解決疝的重點(diǎn)，不管是腹股溝疝還是股疝，其發(fā)生部位都在腹膜前間隙?！毖a(bǔ)片修補(bǔ)薄弱處是目前最理想和可行的方法，1975年法國醫(yī)生Stoppa使用滌綸布作為材料在腹膜與腹橫筋膜間鋪片擋住肌恥骨孔使內(nèi)臟不能突出，因材料異物反應(yīng)導(dǎo)致術(shù)后感染及血腫使該手術(shù)停滯。對股環(huán)、直疝三角、內(nèi)環(huán)三個疝的薄弱處進(jìn)行全方位的修補(bǔ)，體現(xiàn)全腹股溝修補(bǔ)全新理念，隨著高科技合成材料的不斷發(fā)展和提高，使補(bǔ)片達(dá)到比較理想的需求，將補(bǔ)片置于肌恥骨孔生理潛在間隙內(nèi)，補(bǔ)片韌帶之間無需過多縫合，局麻下即可完成，住院時間僅為3～5d，切口小僅3～4cm，創(chuàng)傷小，術(shù)后即可下床，恢復(fù)快，具備微創(chuàng)的特點(diǎn)。

3.2 腹腔鏡腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)

①腹腔內(nèi)的補(bǔ)片修補(bǔ)(IPOM)腹腔置鏡腹內(nèi)操作，腹膜內(nèi)腹股溝后壁的補(bǔ)片修補(bǔ)加強(qiáng)，腹腔內(nèi)內(nèi)環(huán)處行疝囊縫扎，高位結(jié)扎疝囊后，再用疝修補(bǔ)縫合器將補(bǔ)片縫合固定于腹腔內(nèi)，避免不了腹腔內(nèi)粘連。②經(jīng)腹腔的腹膜前修補(bǔ)(TAPP)在腹腔鏡下行補(bǔ)片植入于內(nèi)環(huán)口或直疝三角區(qū)，鉚釘固定補(bǔ)片，須廣泛分離腹股溝區(qū)的前腹膜，容易損失疝修補(bǔ)危險區(qū)血管，有一定的風(fēng)險，腹膜創(chuàng)面不能完全覆蓋的補(bǔ)片有可能引起腹腔內(nèi)粘連。③經(jīng)腹膜外路徑的修補(bǔ)(TEP)在腹腔鏡直視下將腹膜前間隙分離，將補(bǔ)片固定在腹膜前間隙，手術(shù)操作完全在腹腔外進(jìn)行，不會引起補(bǔ)片與腹內(nèi)臟器粘連，因此成為腹腔鏡疝修補(bǔ)的主要手術(shù)方法。

無張力疝修補(bǔ)是目前外科治療主流，腹腔鏡無張力修補(bǔ)術(shù)優(yōu)點(diǎn):腹壁切口小，術(shù)后疤痕小，雙側(cè)疝無需增加切口，可發(fā)現(xiàn)隱匿疝，術(shù)后疼痛及不適感少(特別對局部解剖層次已破壞的復(fù)發(fā)疝)。缺點(diǎn):不適用于治療難復(fù)疝，手術(shù)成本較高，不適用于有多次腹腔內(nèi)手術(shù)史的患者，不耐受全麻患者。開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)，可在局麻下完成，損傷少，術(shù)后患者復(fù)發(fā)率低、疼痛較輕、恢復(fù)快、遠(yuǎn)近期并發(fā)癥少，操作比較簡單，容易掌握和廣泛推廣，被廣泛使用，但加強(qiáng)腹股溝后壁的無張力疝修補(bǔ)術(shù)也因平片縫合過多出現(xiàn)術(shù)后疼痛，僅針對單一疝;而腹膜前間隙的無張力疝修補(bǔ)術(shù)真正實(shí)現(xiàn)了全腹股溝無張力修補(bǔ)，還具備微創(chuàng)的特點(diǎn)，同時預(yù)防腹股溝區(qū)其他再發(fā)疝，它有可能成為腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。

4 疝修補(bǔ)有關(guān)材料

腹股溝疝手術(shù)理想的植入人體的生物材料要求:①可被消毒;②可折疊;③可隨意修剪;④不致癌;⑤無過敏反應(yīng);⑥無炎性反應(yīng)及排異反應(yīng);⑦無物理及化學(xué)性質(zhì)改變［4］。目前用于腹股溝疝的異種補(bǔ)片根據(jù)聚丙烯的含量大致分為三種:17%～30%聚丙烯補(bǔ)片，如:Mpathy補(bǔ)片。70%以上聚丙烯補(bǔ)片，如:普理靈(Prolene)補(bǔ)片，巴德(Marlex)補(bǔ)片，40% ～50%聚丙烯補(bǔ)片，如:部分可吸收組織隔離式(Proceed)補(bǔ)片，異體材料因?yàn)閮r格昂貴暫未廣泛使用。

5 結(jié)語

現(xiàn)代腹股溝疝手術(shù)圍繞損傷、痛苦、恢復(fù)、復(fù)發(fā)率、安全及單一疝到全腹股溝疝治療不斷在進(jìn)展，隨著微創(chuàng)觀念，人工材料的研發(fā)，手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累和技術(shù)的改進(jìn)，疝修補(bǔ)將有著更廣闊的發(fā)展空間，簡單、安全、微創(chuàng)將成為主流，術(shù)后并發(fā)癥將越來越少，復(fù)發(fā)率越來越低，患者的舒適程度將越來越高。

［1］王亮，江志鵬，陳雙.Laugier’s疝一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2011，5(4):515

［2］LV Jian.Re-recognizing the pathogenesis of inguinal hernias［J］.Medical Hypotheses，2011，76:403

［3］陳雙，楊斌，江志鵬，等.歐洲疝學(xué)會《成人腹股溝疝治療指南》的解讀［J］.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2011，5(2):251

［4］陳杰.無張力疝修補(bǔ)材料學(xué)的進(jìn)展［J］.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2007，2:74