陳青枝

(咸寧市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北 咸寧 437100)

嚴(yán)重胸外傷是胸外科的常見(jiàn)急癥，患者常伴有血?dú)庑貙?dǎo)致的呼吸功能不全、休克及其他復(fù)合傷，如不及時(shí)有效的處理，死亡率很高?；仡櫺苑治?011年1月至2012年1月間本院心胸外科收治的31例嚴(yán)重胸部外傷患者，現(xiàn)將該類(lèi)患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男性24例，女性7例，年齡為15～61歲，平均40.5歲。傷后距住院時(shí)間1～24h。外傷原因分類(lèi)，刀刺傷胸部者4例，鈍性胸部擊打傷7例，工傷8例，車(chē)禍傷12例。根據(jù)胸部外傷部位將患者分為以下幾類(lèi):心臟刀刺傷2例，肋骨骨折并血?dú)庑?5例，肺破裂傷3例，創(chuàng)傷性膈疝1例。有5例患者為復(fù)合傷，合并有顱腦、肝、脾、腎損傷及四肢骨折等。

1.2 處理方法

本組所有患者入院后行常規(guī)處理，合并有休克者行抗休克治療，合并有骨折者妥善固定。31例患者有26例行手術(shù)治療，手術(shù)方式主要包括心臟裂傷、肺裂傷修補(bǔ)術(shù)，膈疝復(fù)位修補(bǔ)術(shù)，胸腔閉式引流術(shù)。

1.3 治療結(jié)果及預(yù)后

31例患者中有5例在術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全、肺部感染等，治療后好轉(zhuǎn)，1例患者因合并嚴(yán)重腦外傷而死亡，其余治愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 一般急救護(hù)理

此類(lèi)患者往往伴有休克，所以搶救休克是重點(diǎn)。抬入病房的患者，禁止過(guò)多的搬動(dòng)，應(yīng)迅速清除口腔及上呼吸道的異物、嘔吐物及分泌物，保持氣道通暢。對(duì)于胸壁塌陷并出現(xiàn)反常呼吸患者，應(yīng)迅速配合醫(yī)生給予局部的棉墊加壓包扎或者行肋骨牽引固定。對(duì)于開(kāi)放性氣胸患者，護(hù)理人員立即協(xié)助醫(yī)生用凡士林紗布覆蓋皮膚傷口，將開(kāi)放氣胸變?yōu)殚]合氣胸。對(duì)于合并有血?dú)庑氐幕颊撸瑧?yīng)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)。同時(shí)立即高流量面罩吸氧，流量以10L/min 左右為宜。進(jìn)一步處理則要立即建立大靜脈通路來(lái)補(bǔ)液以及糾正失血和休克，護(hù)理人員必須隨時(shí)觀察患者呼吸及循環(huán)的改善情況。患者應(yīng)采取取去枕平臥位，同時(shí)將頭偏向一側(cè)以防止氣道被分泌、嘔吐物堵塞，從而促使胸腔閉式引流后萎縮的肺早日膨脹。放置電極以及脈搏血氧探頭進(jìn)行心電和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。

2.2 呼吸道的管理

嚴(yán)重胸部外傷的患者，往往伴有多發(fā)肋骨骨折及血?dú)庑睾蛣×业奶弁?，?huì)限制呼吸運(yùn)動(dòng)及排痰，同時(shí)口腔及咽喉部積血及嘔吐物增多，會(huì)導(dǎo)致氣道阻力增加或氣道阻塞，從而導(dǎo)致窒息。因此，保持患者呼吸道通暢尤其重要。對(duì)于部分神志清楚的患者教會(huì)其正確排痰方法以取得患者配合。協(xié)助患者采取坐位，護(hù)士站在患者的右側(cè)，隨后叩擊震動(dòng)患者背部。另外一名護(hù)士則用雙掌壓住患者胸壁兩側(cè)，然后囑患者深呼吸、用力咳嗽，使痰液慢慢咳出。叩擊背部時(shí)不宜用力過(guò)猛。對(duì)有意識(shí)障礙的患者則要密切觀察面色、呼吸等情況。必要時(shí)給予吸痰刺激患者咳嗽。

2.3 胸腔閉式引流管的護(hù)理

胸腔閉式引流是治療胸部外傷患者的常規(guī)方法之一［1］。護(hù)理上我們應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①在放置閉式引流管前密切配合醫(yī)生向患者及家屬交待置管的目的以及管脫落后可能造成的不良后果，做好患者術(shù)前的心理護(hù)理。充分取得患者及其家屬的配合，提高手術(shù)成功率。②術(shù)后妥善固定閉式引流管及引流瓶，定時(shí)順向擠捏閉式引流管，勿使引流管扭曲受壓，防止血塊或纖維素堵塞，保持水封瓶距床沿50～60cm，水封瓶?jī)?nèi)的長(zhǎng)玻璃管插入水面下3～4cm。③仔細(xì)觀察術(shù)后無(wú)菌水封瓶?jī)?nèi)的引流量及液體顏色，及早發(fā)現(xiàn)患者傷情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。例如引流瓶?jī)?nèi)若有持續(xù)鮮血引出，且引流量超過(guò)200ml/h 并持續(xù)3h，同時(shí)伴有血壓下降，脈搏增快等失血性休克征象，應(yīng)懷疑患者有大出血或胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做好開(kāi)胸探查的準(zhǔn)備［2］。

2.4 循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理

部分并發(fā)休克的患者在快速而大量輸血、輸液糾正失血性休克的過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液的速度，以避免發(fā)生肺水腫及左心衰竭。在快速大量輸液的過(guò)程中患者若出現(xiàn)進(jìn)行性血壓下降，脈壓差變小，頸靜脈怒張等心包填塞的臨床表現(xiàn)時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生，同時(shí)做好相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備。

2.5 心理及疼痛護(hù)理

嚴(yán)重的胸外傷患者常因劇烈胸痛而畏懼翻身、咳嗽及深呼吸，不能配合治療及護(hù)理，給護(hù)理帶來(lái)一定難度，同時(shí)也增加了肺部感染、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生可能性。我們?cè)趨f(xié)助患者翻身活動(dòng)時(shí)避免推、拖、拉，防止過(guò)度牽拉胸管及過(guò)度患側(cè)臥位。根據(jù)患者的病情、職業(yè)、年齡給予愛(ài)撫、安慰、解釋?zhuān)M快消除心理負(fù)擔(dān)，減少肺部并發(fā)癥。通常患者對(duì)于外傷沒(méi)有思想準(zhǔn)備，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的恐懼、焦慮和不安等精神癥狀?，F(xiàn)代的護(hù)理模式認(rèn)為護(hù)士在進(jìn)行院內(nèi)急救護(hù)理時(shí)，不僅要重視患者本身的疾病，更應(yīng)重視患者的心理。盡量避免在患者面前談?wù)撈洳∏?，切忌驚慌失措，采用語(yǔ)言或肢體溝通，以聊天的形式穩(wěn)定其焦慮、緊張情緒;同時(shí)要熟練、鎮(zhèn)定、迅速、有條不紊的進(jìn)行操作，從而給患者以信任與安全感［3］。

2.6 合并癥與合并傷的觀察及護(hù)理

墜落傷與車(chē)禍傷往往是多發(fā)傷和復(fù)合傷，如左季肋區(qū)的胸部外傷，往往伴有脾挫裂傷;而右季肋區(qū)的外傷則易合并肝破裂;當(dāng)出現(xiàn)頸靜脈怒張，體檢聽(tīng)診心音遙遠(yuǎn)，則應(yīng)考慮可能有心包填塞。嚴(yán)重的胸部外傷常致多處肋骨骨折和肺挫傷，肺挫傷及反常呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)造成肺通氣功能、氧彌散功能障礙和肺內(nèi)分流增加，肺的順應(yīng)性下降，從而導(dǎo)致低氧血癥及呼吸窘迫的發(fā)生，傷后的12～24h 肺挫傷后滲出達(dá)到高峰期，部分患者在24h 內(nèi)發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。而ARDS 是胸部外傷嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率極高。早發(fā)現(xiàn)、早治療、早機(jī)械通氣是提高搶救成功率的關(guān)鍵［4］。臨床護(hù)士要熟悉呼吸機(jī)的相關(guān)性能及操作方法。

3 小 結(jié)

我們通過(guò)對(duì)31例嚴(yán)重胸外傷患者的臨床護(hù)理觀察認(rèn)為，護(hù)士除有嫻熟的的操作技能外，還應(yīng)具備敏銳的觀察力和判斷力，進(jìn)行有預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理配合醫(yī)生，是搶救成功的基礎(chǔ);心理護(hù)理應(yīng)貫穿急救護(hù)理的全過(guò)程，以人為本，將患者看作整體，使患者保持良好的心態(tài)，積極配合治療，是患者順利康復(fù)的關(guān)鍵。

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