許偉民，許 戈，李艷妮，李本農(nóng)

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢普愛(ài)醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北武漢430033)

通常的上頜竇病變通過(guò)中下鼻道開(kāi)窗，配合不同角度的鼻內(nèi)鏡，能較好的暴露并清除病灶?？墒氰b于上頜竇本身解剖復(fù)雜，竇內(nèi)腔形態(tài)不規(guī)則，有些部位，特別是下壁及底壁的常常難以暴露，所以，在應(yīng)用多角度的鼻內(nèi)鏡情況下，上頜竇腔內(nèi)仍有不能處理的死角［1］。2010年 6月至2012年6月，我院采用鼻內(nèi)鏡輔助下淚前隱窩入路治療30例病變部位隱蔽的難治性上頜竇病變，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

30例患者中，男性17例，女性13例;年齡22～68歲;病程3個(gè)月至12年。本組鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤17例，出血壞死性息肉4例，上頜竇囊腫7例，上頜竇骨瘤1例，復(fù)發(fā)性鼻息肉1例。主要臨床表現(xiàn):復(fù)發(fā)鼻塞、頭疼，流膿涕、涕中帶血、對(duì)應(yīng)面部不適等癥狀。所有病例術(shù)前均行鼻竇三維CT檢查，鼻內(nèi)鏡檢查，術(shù)后病理診斷。17例內(nèi)翻乳頭狀瘤行MRI檢查，鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤表現(xiàn)竇腔內(nèi)低密度軟組織影，局部骨質(zhì)增生及破壞吸收，并向附近竇腔累及;7例上頜竇囊腫表現(xiàn)為竇腔內(nèi)圓形或類圓形低密度軟組織影，囊腫位于內(nèi)側(cè)壁3例，外側(cè)壁4例;1例上頜竇骨瘤位于上頜竇底壁。

1.2 麻醉及手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方式的選擇

對(duì)于病變較輕和無(wú)全身器質(zhì)性病變的均行局部麻醉，靜脈輔助芬太尼強(qiáng)化。其余病例均選擇全麻。

1.2.2 手術(shù)方法

對(duì)病變累及其他竇腔的病例，鼻內(nèi)鏡下先去除病變，開(kāi)放上頜竇竇口，用各個(gè)角度鼻內(nèi)鏡觀察竇內(nèi)病變，初步評(píng)估是否選擇淚前隱窩入路開(kāi)放上頜竇。若病變部位隱蔽，各個(gè)角度內(nèi)鏡均窺視不到或窺視不全面，或雖能窺及但考慮自上頜竇自然開(kāi)口難以徹底清除病變，則取下鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁，由上到下做弧形黏膜切口，沿黏骨膜下剝離鼻腔外側(cè)壁黏膜直至下鼻甲骨前端附著處，暴露至上頜竇自然開(kāi)口，解剖出膜性鼻淚管。采用金剛鉆磨除上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨性結(jié)構(gòu)，零度鼻內(nèi)鏡下即可觀察并清除上頜竇腔內(nèi)的病變。復(fù)位黏膜瓣切口，資料中應(yīng)是客觀描述，禁忌討論性內(nèi)容。鼻腔鼻竇行止血海藻填塞。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后按照鼻內(nèi)鏡術(shù)后處理原則進(jìn)行隨訪。直至患者癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查竇腔上皮化為止。內(nèi)翻乳頭狀瘤的病例應(yīng)該長(zhǎng)期隨訪。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

術(shù)中所有病例均在鼻內(nèi)鏡下徹底暴露病變范圍及上頜竇腔各壁。出血量60～200ml。難治性上頜竇病變伴囊腫的病例，完整切除囊腫壁，清除不可逆的病變黏膜及增生的肉芽組織。鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤病例切除瘤體，瘤體基底部黏膜，并根據(jù)病變深度，必要時(shí)切除受累的上頜竇骨壁。所有病例均徹底切除病變，手術(shù)過(guò)程順利，操作便利。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

所有病例術(shù)后均無(wú)術(shù)后大出血，無(wú)溢淚等鼻淚管損傷癥狀，無(wú)嗅覺(jué)障礙及面部麻木等并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后病理

均與術(shù)前診斷一致。

2.4 隨訪情況

全部病例隨訪12～24個(gè)月，平均18個(gè)月。內(nèi)翻乳頭狀瘤有1例復(fù)發(fā)，1例術(shù)后3個(gè)月上頜竇口被新生肉芽組織阻塞，經(jīng)局部清除后隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)。其余病例均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。所有病例術(shù)后患者癥狀逐漸消失，下鼻甲前段黏膜愈合良好，上頜竇開(kāi)口上皮化良好。竇內(nèi)黏膜光滑。

3 討論

上頜竇是一個(gè)底在上方的椎體，有上壁、下壁、前壁、后外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁5個(gè)壁，通常來(lái)說(shuō)對(duì)于上頜竇病變，選擇的手術(shù)經(jīng)路只有內(nèi)側(cè)壁及前壁。近百年來(lái)前壁入路的Caldwell-luc術(shù)式已經(jīng)成為上頜竇手術(shù)的規(guī)范化術(shù)式。但隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展、患者對(duì)微創(chuàng)要求的提高以及大家對(duì)于保留鼻腔正常的結(jié)構(gòu)和功能的共識(shí)，上頜竇前壁入路的選用逐漸減少，鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)側(cè)壁入路逐漸成為了首選。上頜竇病變大多數(shù)可通過(guò)鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開(kāi)口的開(kāi)放得到治愈［2，3］。但是對(duì)于難治性上頜竇病變來(lái)說(shuō)，病變位于較隱蔽部位，如上頜竇前壁、內(nèi)壁、底壁等，往往因角度關(guān)系不能得到充分暴露，而難以徹底清除。為解決這一類問(wèn)題，2007年周兵等［1］在國(guó)內(nèi)率先報(bào)道鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切除上頜竇手術(shù)，認(rèn)為該術(shù)式能夠徹底切除上頜竇病灶，并為經(jīng)上頜竇進(jìn)入眶底和翼腭窩的手術(shù)等提供一種新的微創(chuàng)入路和方法。

我院應(yīng)用與鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)上頜竇手術(shù)相同的方法，在鼻內(nèi)鏡輔助下采用淚前隱窩入路治療30例不同類型的難治性上頜竇病變。該方法優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)鼻淚管和下鼻甲的移位能夠消除視野死角，充分暴露上頜竇各壁，保護(hù)了下鼻甲，保護(hù)了鼻淚管和鼻腔的正常形態(tài)功能。在0°內(nèi)鏡下完成，避免了術(shù)中頻繁的換鏡，操作便捷。該術(shù)式局麻或全麻下均可完成，在各個(gè)層次醫(yī)院均能得到很好的推廣。

本組病例患者在該術(shù)式下均能順利完成手術(shù)。有些術(shù)者將上頜骨囊腫、鼻竇骨折、鼻竇異物等均予以應(yīng)用，適應(yīng)證廣泛。但對(duì)于廣泛的上頜竇良性病變，仍首選鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然竇口開(kāi)放及下鼻道開(kāi)窗，若這兩種手術(shù)方式仍不能徹底切除病變，即符合上頜竇難治性良性病變，才應(yīng)用淚前隱窩入路的手術(shù)方式。另外，對(duì)于上頜竇惡性腫瘤目前仍首選傳統(tǒng)的上頜骨切除術(shù)式，但有些病變局限的病例是否適用淚前隱窩入路的手術(shù)方式，仍有待臨床觀察。30例中僅有1例鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后腫瘤在上頜竇腔內(nèi)復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為復(fù)發(fā)與手術(shù)入路無(wú)關(guān)，與手術(shù)中病灶切除不徹底及安全邊緣切除不夠有關(guān)［4，5］。有學(xué)者分別應(yīng)用傳統(tǒng)的鼻側(cè)切及Caldwell-luc手術(shù)，與鼻內(nèi)鏡輔助下淚前隱窩入路治療鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤，療效彼此相似，而后者創(chuàng)傷更?。?］。相對(duì)傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)，鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路保留了鼻腔正常生理功能，避免了上牙槽神經(jīng)和眶下神經(jīng)損傷，故具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于難治性上頜竇病變，相對(duì)鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然竇口開(kāi)放的手術(shù)方式，鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路可以充分暴露上頜竇的各個(gè)竇壁，具有視野范圍廣，病變暴露全面，手術(shù)操作方便的優(yōu)點(diǎn)。本組病例無(wú)術(shù)后大出血，無(wú)溢淚等鼻淚管損傷癥狀，無(wú)嗅覺(jué)障礙及面部麻木等并發(fā)癥，進(jìn)一步證實(shí)該術(shù)式并發(fā)癥少。

［1］周兵，韓德民，崔順九，等.鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)上頜竇手術(shù)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(10):743

［2］吳棣.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎及鼻息肉的療效觀察［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2011，32(7):930

［3］劉朝軍，李其慶，王節(jié).鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎328 例［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2010，31(9):1063

［4］黃選兆，汪吉寶，孔維佳，等.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:236

［5］袁虎，王榮光.鼻腔-鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤復(fù)發(fā)與惡變［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè)，2002，30(1):30

［6］余曄，吳莉，王鵬舉.上頜竇源性的鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)式的選擇與探討［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，13(2):247