朱繼鋒

(赤壁市第二人民醫(yī)院，湖北赤壁437300)

跟骨骨折多由高處墜落傷和車禍所致，對(duì)于復(fù)雜的涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，閉合復(fù)位或撬撥術(shù)往往難以奏效，切開復(fù)位+鋼板內(nèi)固定手術(shù)，逐漸較多地應(yīng)用于臨床治療，由此引發(fā)的切口并發(fā)癥亦不在少數(shù)。我院2007年1月至2012年5月采用跟骨外側(cè)L形切口行切開復(fù)位+鋼板內(nèi)固定治療18例(21足)跟骨骨折病例，收到了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組18例(21足)均為高處墜落傷所致新鮮閉合骨折，其中男16例，女2例;年齡17～54歲，平均31.2歲;單側(cè)骨折15例，雙側(cè)骨折3例。按Sanders分型［1］:Ⅱ型6 足，Ⅲ型13 足，Ⅳ型 2 足。受傷至手術(shù)時(shí)間5h～15d，均行切開復(fù)位+跟骨外側(cè)鋼板內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉，大腿部上氣壓止血帶，單足骨折取健側(cè)臥位，雙足骨折采用俯臥位。作跟骨外側(cè)L形切口，切口遠(yuǎn)端注意標(biāo)記保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓骨長(zhǎng)短肌腱，以利刀垂直于骨表面一次切開皮膚皮下組織，直達(dá)骨皮質(zhì)，于骨表面用刀片銳性剝離、掀起皮瓣，皮瓣邊緣用縫合線將皮膚與骨膜縫合，形成整體全厚皮瓣。再分別于腓骨尖端、距骨頸、骰骨鉆入克氏針，將其折彎牽開并保護(hù)好皮瓣［2］充分顯露出跟骰關(guān)節(jié)。仔細(xì)辨清骨折的關(guān)系，于外側(cè)壁骨折間隙插入小骨膜剝離器，通過撬撥、擠壓、牽拉復(fù)位骨折。在C型X光機(jī)監(jiān)測(cè)下證實(shí)跟骨長(zhǎng)、寬、高及Bohler角Gissane角位置理想，以合適的跟骨鋼板于外側(cè)作內(nèi)固定。松開止血帶，充分止血后，在切口內(nèi)放置引流管另戳孔引出，外接負(fù)壓引流瓶，全層縫合切口。皮瓣表面放置厚敷料墊，適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后2～3d拔除引流管，2周拆線。

2 結(jié)果

本組18例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均15個(gè)月。3例術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥，均為皮瓣邊緣部分壞死，切口裂開，2例位于L形交角處，1例位于切口水平部。其中2例經(jīng)反復(fù)多次換藥后愈合，1例遷延不愈，鋼板外露，術(shù)后1月行帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后痊愈。

3 討論

跟骨骨折常累及距下關(guān)節(jié)面，處理上需解剖復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)、寬、高度及矯正跟骨內(nèi)、外翻畸形［3］，對(duì)于復(fù)雜的涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，閉合復(fù)位或撬撥術(shù)往往難以奏效，切開復(fù)位+鋼板內(nèi)固定手術(shù)，逐漸較多地應(yīng)用于臨床治療，由此引發(fā)的切口并發(fā)癥亦不在少數(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道跟骨外側(cè)切口的皮瓣壞死率達(dá)10% ～50%［4］。筆者認(rèn)為在跟骨骨折的治療中如果能注意處理好以下幾點(diǎn)問題，可有效的減少切口并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 充分認(rèn)識(shí)足跟部軟組織的損傷程度

跟骨骨折多為高能量損傷，骨折的同時(shí)軟組織也可嚴(yán)重受損。且跟骨骨折后多伴有外側(cè)壁向外膨出，骨折端出血、積聚，致使軟組織內(nèi)壓力增高，進(jìn)一步加重了對(duì)皮膚軟組織循環(huán)的不利影響。術(shù)前如不進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，過早手術(shù)將出現(xiàn)嚴(yán)重的切口發(fā)癥。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于患肢軟組織腫脹嚴(yán)重的要等到皮膚開始出現(xiàn)均勻的皺褶時(shí)實(shí)施手術(shù)［5］。術(shù)前可應(yīng)用足部下肢經(jīng)脈循環(huán)泵和靜滴甘露醇、七葉皂甙等消腫藥物，促進(jìn)軟組織消腫，如未急診進(jìn)行手術(shù)，一般在傷后7～14d手術(shù)較為適宜。

3.2 注意對(duì)切口皮瓣血運(yùn)的保護(hù)，進(jìn)行無創(chuàng)操作

手術(shù)多采用L形切口，所形成三角形皮瓣的血運(yùn)主要來源于跟外側(cè)動(dòng)脈及真皮下血管網(wǎng)，故切口要位于跟外側(cè)動(dòng)脈與足底外側(cè)動(dòng)脈之間，確保勿損傷上述動(dòng)脈，使切口兩側(cè)都得到最大范圍的血供。術(shù)中注意無創(chuàng)操作，以利刀垂直于骨表面一次切開皮膚皮下組織，直達(dá)骨皮質(zhì)，于骨表面用刀片全層銳性剝離、掀起皮瓣，勿使用電刀。切開后皮瓣邊緣用縫合線將皮膚與骨膜縫合，形成整體全厚皮瓣。皮瓣掀起采用無牽拉技術(shù)，即使用克氏針分別插入腓骨尖、距骨頸、骰骨，將其折彎牽開并保護(hù)好皮瓣，要注意不能過度牽拉，并力爭(zhēng)在1次止血帶時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，以免血流再灌注損傷。

3.3 有效的引流、高質(zhì)量的縫合及規(guī)范的術(shù)后處理

跟骨為松質(zhì)骨，骨折壓縮后多有缺損，復(fù)位后骨折間隙內(nèi)滲血較多。放置引流管外接負(fù)壓引流瓶進(jìn)行充分引流可緩解因引流不暢造成的積血、軟組織腫脹。對(duì)于切口的縫合，要求全層一次縫合，盡量采用褥式縫合，保證切口邊緣對(duì)合平整且張力適當(dāng)。術(shù)后于皮瓣表面放置厚敷料墊進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訅喊?，可使皮瓣貼附于跟骨皮質(zhì)表面，減少出血，結(jié)合負(fù)壓吸引防止積血造成皮瓣浮起形成血腫，亦可防止皮瓣局部過于腫脹加大皮緣張力，造成皮緣壞死。

總之，術(shù)前對(duì)患足軟組織的充分評(píng)估，合理的圍手術(shù)期治療，規(guī)范的手術(shù)操作及術(shù)后對(duì)切口的正確處置可有效的預(yù)防跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生。

［1］劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005:136

［2］王滿宜.骨折手術(shù)操作與技巧［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:205

［3］林涌生，陳松亮.跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的臨床分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(4):364

［4］韋盛旺，趙友明.跟骨骨折手術(shù)治療的植骨現(xiàn)狀［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(8):767

［5］Johal HS，Buckly RE，Le IL，et al.A prospective randomized controlled trial of a bioresorbable calcium phosphate paste(alpha-BSM)in treatment of displaced intra-articular calcaneal Fractures［J］.Trauma，2009，67(4):875