鐘志勇，石 磊，梅 亮

(武漢市亞心第七醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430071)

脛骨骨折是常見的長管狀骨折之一，約占10%，絕大多數為脛腓骨雙骨折［1］。脛骨骨折的治療可分為閉合復位內固定，外固定架固定及開放復位內固定三類［2］。開放復位內固定目前有螺絲釘內固定、鋼板螺絲釘固定、髓內釘內固定和交鎖髓內針固定術。我院脛骨骨折選擇交鎖髓內針固定術38例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為本院2010年2月至2011年6月收治的38例脛骨干骨折患者，其中男21例，女17例;年齡17～69歲，平均(38.8±16.4)歲。致傷原因:車禍20例，暴力及墜落致傷18例;其中開放性骨折18例，閉合性骨折20例。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉

硬膜外麻醉。仰臥位，患肢屈髖45°，屈膝90°。

1.2.2 切口及顯露

在髕腱內側縱切口，長約5mm，切開皮膚及皮下組織，將髕腱向外側牽開，顯露脛骨結節(jié)上端。

1.2.3 整復骨折，交鎖髓內針固定

①如為閉合性骨折可在X 線電視透視下閉合手法復位。②如為開放性骨折，則應徹底清創(chuàng)，然后將骨折復位。③脛骨上端鉆孔。④置導針，導針應居于髓腔中心，此時應進行X 線透視核實。⑤擴大骨髓腔。將髓腔銼推過碎骨片處，進入遠端骨干再擴大髓腔。

1.2.4 打入髓內針

將選好的髓內針連接打入器將髓內釘導針逐漸打入脛骨骨髓腔，注意髓內針兩端的螺釘孔應恰好對準脛骨側面，當髓內針遠端接近骨折處應在X 線透視下重新整復骨折。

1.2.5 擰入交鎖螺絲釘

在X 線電視透視下，在與髓內針側孔對應的兩處做小切口，長2～3cm，直達骨膜，選擇合適的螺絲釘，先上遠端的2 枚，使骨折端加壓靠緊后，再上近端2 枚，如果骨折比較接近骨干兩端，交鎖螺絲釘僅在骨折一端固定2 枚即可，另一端可不用螺絲釘固定，這樣可起到動力性加壓作用。

1.2.6 縫合

沖洗切口，逐層縫合。如為粉碎型骨折，要用下肢長腿石膏托固定。

2 結 果

經治療，38例患者均解剖復位，無感染，無斷釘及血管神經損傷情況，手術時間60～90min，出血少，愈合時間2～6個月。其中優(yōu)28例，良10例。5例開放粉碎性骨折患者，愈合時間較長。所有病例術后隨訪4～24個月。

3 討論

脛骨是小腿骨中主要承重骨，因為脛骨中1/3處形態(tài)轉變，更易于骨折，脛骨缺乏肌肉覆蓋，易發(fā)生開放性骨折，因中下段缺乏皮下組織及血液供應，中下段的骨折不易愈合［3］。因此，手術方法應盡量選擇對軟組織和骨膜的分離及創(chuàng)傷少的手術方法。交鎖髓內針固定術治療脛骨干骨折是近二十多年來開展的一種比較新的方法，其特點在于能夠控制骨折部位的旋轉剪力及縱向加壓等，有利于骨折愈合，組織剝離少于鋼板內固定，創(chuàng)傷小，愈合快，并發(fā)癥少。

3.1 關于手術的注意要點

要選好合適的器材。目前多種器材可用于骨折的內固定和外固定，應慎重選擇那些能夠恢復正常功能的最佳器材［4］。筆者認為，內固定材料的選擇和使用不當可能導致骨不愈合。①選擇髓內針要合適，其長度為脛結節(jié)至踝關節(jié)上方3cm左右，其粗細以能通過髓腔狹窄部為宜。②選用較髓內針直徑粗1mm 的彈性髓腔銼套入導針，有利于擴大脛骨中段狹窄部位髓腔。

要充分發(fā)揮X 線電視透視機的監(jiān)視作用。交鎖髓內針固定術具有損傷少，愈合快的優(yōu)點，但操作要求高，要在C-臂X 線電視透視機監(jiān)視下，閉合手法復位。置導針及打入髓內針都需要X 線透視下進行。上螺絲釘時也應在X 線透視指引下，對準髓內釘的側孔。

預防感染是骨折愈合的關鍵。鋼板螺絲釘固定的主要并發(fā)癥是接骨板外露，如局部感染可致內固定失敗，對于開放性骨折，傷口有污染，清創(chuàng)不徹底，同樣可能發(fā)生感染，因此手術中應徹底清創(chuàng)。用抗生素鹽水沖洗傷口，關閉切口前松止血帶，放引流條，術前應靜脈輸注抗生素。

3.2 手術適應證和禁忌證

交鎖髓內針固定術適合閉合不穩(wěn)定型或輕度粉碎性脛骨骨折，對于I°及II°開放性骨折均應先做清創(chuàng)縫合后再擇期手術。對靠近脛骨兩端及嚴重的粉碎型骨折不宜使用交鎖髓內針固定術，以防感染擴散。

3.3 交鎖髓內針固定術的優(yōu)點及功能恢復

同鋼板固定術相比較。該手術方法同鋼板固定術相比較，鋼板所帶來的軟組織損傷及骨膜的廣泛剝離以及血液供應的破壞。本方法避免了鋼板固定導致的骨質疏松、骨缺損的問題，具有骨膜破壞少，骨膜下血液供應好等優(yōu)點，有利于骨折的愈合。

從力學角度比較。這種固定術能控制骨折部位和旋轉剪力及縱向加壓等，有效地克服了應力遮擋并控制旋轉移位，保持骨的長度，使骨折在一個相當穩(wěn)定的環(huán)境中愈合，加速了骨折的愈合時間。

進行適宜的功能鍛煉。骨折患者進行術后功能鍛煉可促進患處骨及周圍組織微循環(huán)的建立，可促進骨及軟骨的修復［5］。筆者認為，脛骨干骨折患者進行術后功能訓練必須循序漸進式功能鍛煉，不能操之過急，要按骨折愈合過程而分段進行。負重過早，骨折部位無連續(xù)骨痂，髓內釘的螺絲釘死處是薄弱點，由于剪力的作用，很可能使髓內釘在螺絲孔處折斷。因此，功能訓練必需在主管醫(yī)生指導下進行。對任何類型骨折在術后6～8周內應嚴格避免負重［6］。

綜上所述，脛骨干骨折治療方法多種多樣，而交鎖髓內針固定術適應證廣泛，尤其適用于其他內固定無法解決的骨缺損［7］。有研究認為采用微創(chuàng)經皮內固定術治療脛骨骨折，能夠達到交鎖髓內針相似的效果，具有和交鎖髓內針術相似的優(yōu)點［8］。筆者認為，骨科手術應體現以人為本，微創(chuàng)經鋼板內固定術是近幾年逐漸發(fā)展的一種方法，引進新技術應慎重。我院運用交鎖髓內針固定術治療脛骨干骨折，達到了創(chuàng)傷小，固定牢，愈合快，愈合率高，并發(fā)癥少的效果。值得進一步完善和推廣使用。

［1］邱貴興.骨科手術學［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:350

［2］邱寶豐.盧世壁.骨科手術學［M］.第2版.人民空軍出版社，2009:354

［3］馬滾韶.脛骨骨不連的原因分析及再手術治療的探討［J］.中外醫(yī)學研究，2011，9(17):104

［4］盧進壁，王繼芳，王巖主譯.坎貝爾骨科手術［M］.第10版，山東科學技術出版社:2003:3338

［5］安龍，劉飛.改良切口治療股骨踝間粉碎性骨36例分析［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2009，6(30):47

［6］張劍.脛骨平臺骨折43例的外科手術治療［J］.咸寧學院學報(醫(yī)學版)，2010，24(4):326

［7］何躍文，李學軍，任生富.擴髓帶鎖髓內釘治療股骨干骨折不愈合的臨床觀察性［J］.中國藥物臨床，2012，12(6):782

［8］周冰，陳錚.微創(chuàng)經皮鋼板內固定術治療脛骨骨折［J］.中國民康醫(yī)學，2012，24(11):2012