葛龍洲，唐震坤

(咸寧市結(jié)核病防治院，湖北咸寧437100)

肺結(jié)核是我國患病人數(shù)最多的傳染病之一，隨著我國人口老齡化步伐加快，老年人的肺結(jié)核發(fā)病率明顯增加，慢性阻塞性肺疾病(COPD)也是老年人的最常見的慢性呼吸道疾病之一，而老年人患肺結(jié)核合并COPD日趨增多，兩種疾病并存給疾病控制帶來難度，并且嚴(yán)重威脅患者的生命。我院2008年9月至2011年9月收住院的老年性肺結(jié)核合并COPD患者158例，現(xiàn)將其臨床資料分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組158例，男105例，女53例，年齡60～85歲，平均年齡72.1歲，其中初診108例，復(fù)診50例。診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合肺結(jié)核診斷和治療指南(中國防癆協(xié)會2009年修訂版)及慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范(2011年版)。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有病例均有不同程度的咳嗽、咳痰、氣喘癥狀，另有咯血癥狀31例，占19.6%;有胸痛癥狀18例，占11.4%;有發(fā)熱癥狀25例，占15.8%。有乏力、納差、消瘦癥狀49例，占31.0%。

1.3 合并癥情況

合并糖尿病10例(6.3%)，冠心病18例(11.4%)，高血壓病 15例(9.5%)，乙肝 26例(16.5%)，肺心病24例(15.2%)。

1.4 實驗室檢查

經(jīng)過PPD試驗陽性者29例，占18.4%;結(jié)核抗體陽性者40例，占25.3%;痰涂片抗酸桿菌陽性者78例，占49.4%;血常規(guī)白細胞升高51例占32.3%;低蛋白血癥者50例，占31.7%。

1.5 影像學(xué)檢查

胸部X線或胸部CT檢查均有不同程度的肺氣腫表現(xiàn)，影像學(xué)診斷血行播散型肺結(jié)核5例，浸潤型肺結(jié)核153例。病灶形態(tài)上表現(xiàn)有斑片樣模糊影 93例，占 58.9%;纖維條索影 61例，占38.6%;結(jié)節(jié)樣模糊影22例，占13.9%;空洞影58例 占36.7%;粟粒樣致密陰影5例，占3.2%。病灶范圍雙肺均受累及有110例，占69.6%;局限上肺野38例，占24.1%;局限中下肺野25例，占15.8%;上下肺同時受累56例，占35.4%。另有胸膜粘連或肋膈角變鈍表現(xiàn)26例，占16.5%。

1.6 治療方法

所有患者均在抗感染、祛痰、平喘基礎(chǔ)上給予抗結(jié)核治療?？拱A方案采用個體化化療方案，藥物包括 INH、RFP、RFT、PZA、SM、PAS、AMK、132Th、EMB、OFLX等，根據(jù)患者既往用藥史及用藥的反應(yīng)情況，方案盡可能包含兩種有效殺菌劑。在注重抗癆的同時，積極治療并發(fā)癥和合并癥，并酌情進行免疫治療和營養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

本組病例中150例癥狀好轉(zhuǎn)出院轉(zhuǎn)門診繼續(xù)治療，有5例因并發(fā)循環(huán)呼吸功能衰竭死亡，有3例轉(zhuǎn)入耐多藥肺結(jié)核治療管理。住院天數(shù)平均35d，最短 23d，最長 91d。

3 討論

由于老年人口比例逐年增加，老年肺結(jié)核的診斷和治療難度加大，老年肺結(jié)核患病率已居各年齡組之首，并已成為肺結(jié)核防治的重點人群。老年人隨著年齡增大最明顯的改變是免疫功能衰退，包括免疫屏障功能低下，肺泡巨噬細胞代謝活力、吞噬作用降低，T淋巴細胞增值及活性隨著胸腺退化而降低，T細胞轉(zhuǎn)化率下降。機體抗結(jié)核免疫反應(yīng)主要通過T淋巴細胞介導(dǎo)的巨噬細胞的細胞免疫反應(yīng)。患肺結(jié)核發(fā)病機制主要是由于過去感染結(jié)核后潛在病灶因機體免疫力下降再活動所致，即所謂“內(nèi)源性復(fù)燃”，除了“內(nèi)源性復(fù)燃”，由于機體免疫功能低下，或既往從未感染過結(jié)核菌，其外源性再燃的可能性也是存在的。老年COPD患者更是肺結(jié)核的高危人群，COPD的慢性氣道炎癥直接影響到肺的防御功能，氣道反復(fù)炎癥后而重建，不能阻止結(jié)核菌的入侵。C0PD患者血液中CD4比正常人偏低，T細胞的改變，特別是CD4淋巴細胞數(shù)量減少、T細胞轉(zhuǎn)化率下降與患者易感染肺結(jié)核密切相關(guān)［1］。另外COPD患者往往反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素，免疫功能受抑制，以及機體營養(yǎng)不良、合并糖尿病等也是結(jié)核好發(fā)因素。

本組資料顯示老年性肺結(jié)核合并COPD患者有如下特點:①男性比例明顯高于女性，老年男性肺結(jié)核合并COPD在臨床更為常見，可能與大多數(shù)男性吸煙有密切關(guān)系，吸煙是是呼吸道疾病最常見的危險因素［2］。②臨床表現(xiàn)無特征性?；径际窃诼钥人缘幕A(chǔ)上，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰增多，或并發(fā)咯血，胸悶氣促加重;乏力、食欲下降明顯，而發(fā)熱相對少見，體征上多無特異性。③影像學(xué)表現(xiàn)不典型，肺結(jié)核病灶多廣泛，大多數(shù)雙肺分布，但仍以斑點、斑片、條索狀陰影以及空洞改變?yōu)橹鳎戏谓Y(jié)核的多灶多態(tài)性，但本組病例病灶局限中下肺結(jié)核占15.8%，不為結(jié)核好發(fā)部位。由于下肺部的反復(fù)感染，大多有胸膜粘連或肋膈角變鈍。④PPD及結(jié)核抗體診斷意義不大，COPD屬于慢性消耗性疾病，老年人機體免疫力低下，其陽性率不高。⑤痰涂片及培養(yǎng)找抗酸桿菌仍然是診斷肺結(jié)核最重要的手段，本組痰涂片陽性占49.4%。⑥患者病程長，合并癥多，抗結(jié)核治療耐受性差，病情控制難度大，易反復(fù)。

肺結(jié)核和COPD都是呼吸道疾病，同時也是老年人的常見病、多發(fā)病，兩者癥狀重疊，兩病合并時極易誤診，從而耽誤肺結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)，也給病人增加了經(jīng)濟負擔(dān)，甚至嚴(yán)重影響其疾病預(yù)后。臨床醫(yī)生應(yīng)該引起足夠的重視，對于老年慢阻肺患者尤其對一般抗感染治療效果不佳者，PPD、結(jié)核抗體陰性不能排除肺結(jié)核，應(yīng)配合反復(fù)痰涂片找結(jié)核桿菌及痰結(jié)核培養(yǎng)檢查，進一步可行胸部CT及纖支鏡等檢查，力爭及時診斷、早期治療?？菇Y(jié)核治療也應(yīng)堅持早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量原則，由于老年性肺結(jié)核合并COPD患者身體各臟器功能減退，抗癆耐受性差，易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，而且合并癥多，同時需長期服用其他合并癥藥物，藥物間可能會發(fā)生相互作用，所以抗癆方案多采用個體方案，方案中盡量包含有兩種殺菌劑，最大限度提高患者的依從性，增加療效，減少耐藥發(fā)生。

［1］尹洪云，許家璉.慢性阻塞性肺病與肺結(jié)核的關(guān)系［J］.中國臨床醫(yī)生，2004，32(8):12

［2］宋建奎，楊紹明，姚騁，等.肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病流行病學(xué)特征［J］.中國防癆雜志，2007，29(8):370