錢海云，黃江平，崔豐和，潘承欣，曾 偉，李 星（荊州市中心醫(yī)院心胸外科，湖北 荊州 434020）

復(fù)雜先天性心臟病的分期手術(shù)、部分先天性心臟病術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥、心臟生物瓣膜置換術(shù)后的功能退化、冠脈搭橋術(shù)后橋血管再狹窄等疾病均需要二次心臟手術(shù)，隨著心臟外科技術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)以及麻醉技術(shù)的提高，二次手術(shù)的成功率大幅提高[1]。我院1994年2月至2012年6月共有86例心臟病患者行第二次心臟手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組中單純二尖瓣置換術(shù)28例，其中法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)后殘余漏補(bǔ)片修補(bǔ)2例，法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)后肺動(dòng)脈瓣重度返流機(jī)械瓣置入2例，肺動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)后肺動(dòng)脈瓣重度返流機(jī)械瓣置入3例，單心室一期Glenn術(shù)后二期Fontan術(shù)8例，右室流出道梗阻而切除肥大肌束及原右室流出道補(bǔ)片2例，室間隔缺損殘余漏補(bǔ)片修補(bǔ)4例，直接修補(bǔ)3例，冠脈搭橋術(shù)后再狹窄大隱靜脈行冠脈旁路移植術(shù)3例，主動(dòng)脈弓替換+象鼻手術(shù)1例；二尖瓣并主動(dòng)脈瓣置換術(shù)9例，機(jī)械瓣置換瓣周漏行間斷縫合修補(bǔ)1例，三尖瓣成形術(shù)8例，三尖瓣置換術(shù)(生物瓣)2例，部分房間隔切除并黏液瘤摘除術(shù)3例，法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)后殘余漏補(bǔ)片修補(bǔ)2例，法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)后肺動(dòng)脈瓣重度返流機(jī)械瓣置換2例，肺動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)后肺動(dòng)脈瓣重度返流機(jī)械瓣置換3例，單心室一起Glenn術(shù)后二期TCPC術(shù)8例，右室流出道梗阻而切除肥大肌束及原右室流出道補(bǔ)片2例，室間隔缺損殘余漏補(bǔ)片修補(bǔ)4例、直接修補(bǔ)3例，冠脈搭橋術(shù)后再狹窄大隱靜脈行冠脈旁路移植術(shù)3例，主動(dòng)脈弓替換+象鼻手術(shù)1例，表淺心臟撕裂傷行縫合修補(bǔ)術(shù)3例，二次術(shù)后開(kāi)胸止血4例。所有患者死亡2例，余均康復(fù)出院。

1.2 二次手術(shù)方法 采用中低溫體外循環(huán)75例，深低溫停循環(huán)11例。升主動(dòng)脈插管70例，股動(dòng)靜脈插管16例。右房或上下腔靜脈插管引流70例，心臟普通冷晶體停搏液灌注13例，HTK灌注液灌注18，冷血停搏液灌注55例。本組病例均采用胸部正中切口，開(kāi)胸前常規(guī)分離一側(cè)股動(dòng)靜脈，其中9例術(shù)前心臟CT提示心臟或主動(dòng)脈與胸骨后板明顯粘連無(wú)間隙，直接采用股動(dòng)靜脈插管體外循環(huán)心臟放空后再鋸開(kāi)胸骨；其余77例均分離好備用，77例中2例因鋸胸骨過(guò)程中心臟破裂立即行股動(dòng)靜脈插管體外循環(huán)降至深低溫停循環(huán)手術(shù)。劈開(kāi)胸骨之前先于胸骨中線兩側(cè)骨膜上縫兩排7#絲線，主刀和助手分別向上提起兩側(cè)絲線，然后開(kāi)始劈胸（簡(jiǎn)稱吊橋法），在本組病例中如第一次手術(shù)是用鋼絲固定胸骨，則剪斷鋼絲后暫不拉出，等胸骨鋸開(kāi)后在取出鋼絲。雙側(cè)胸膜必要時(shí)可全部切開(kāi)，心包粘連分離用電灼或剪刀銳性分離，緊貼壁層心包以免損傷心肌及冠狀血管，充分暴露插管部位及手術(shù)入路，原則上要游離心尖部，方便放冰及開(kāi)放后排氣。

2 結(jié)果

本組86例患者全部正中開(kāi)胸，經(jīng)升主動(dòng)脈上下腔常規(guī)體外循環(huán)70例，經(jīng)股靜脈插管體外16例（本組中2例采用深低溫停循環(huán)方法），體外循環(huán)時(shí)間58～219 min，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間33～160 min。61例術(shù)后生命體征平穩(wěn)，25例使用多巴胺、硝酸甘油等血管活性藥物改善心功能。人工呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間6～144 h，胸腔引流液總量160～1 280 ml，輸血0～3 200 ml。因術(shù)后大出血而行二次開(kāi)胸止血4例，術(shù)后死亡2例，其中1例為室間隔缺損術(shù)后21年，因主動(dòng)脈瓣重度返流二次開(kāi)胸行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，術(shù)后第3天因低心排死亡；另1例為法洛氏四聯(lián)癥術(shù)后11年，因肺動(dòng)脈瓣返流、右室流出道狹窄、三尖瓣返流、右心室功能衰竭予再次手術(shù)，術(shù)后因出血死亡。

3 討論

心臟二次手術(shù)占心臟手術(shù)的10%～20%[1]。再次心臟手術(shù)的困難是心臟術(shù)后心包粘連所致的解剖關(guān)系不清、分離困難、創(chuàng)面大、出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及鋸開(kāi)胸骨時(shí)對(duì)心臟和縱膈組織的損傷[2-3]，全面而充分的術(shù)前評(píng)估及正確的體外循環(huán)方法可提高手術(shù)成功率，降低圍手術(shù)期死亡率。為預(yù)防開(kāi)胸過(guò)程中可能出現(xiàn)的意外和危險(xiǎn)性，二次心臟術(shù)前應(yīng)常規(guī)行心臟增強(qiáng)CT檢查，明確胸骨后心臟血管與胸骨關(guān)系和剩余心包與心臟粘連程度，充分評(píng)估開(kāi)胸風(fēng)險(xiǎn)，如心臟及縱膈血管與胸骨后板粘連緊密，應(yīng)先行股動(dòng)靜脈插管，再行胸部正中切口，劈開(kāi)胸骨。麻醉后常規(guī)背部貼好自動(dòng)除顫板，在開(kāi)胸過(guò)程中出現(xiàn)室顫隨時(shí)可以自動(dòng)除顫，劈開(kāi)胸骨之前均先于胸骨中線兩側(cè)胸膜上縫兩排7#絲線，主刀和助手分別向上提起兩側(cè)絲線，然后開(kāi)始劈胸（簡(jiǎn)稱吊橋法）[4]。在本組病例中如第一次手術(shù)是用鋼絲固定胸骨，則剪斷鋼絲后暫不拉出，等胸骨鋸開(kāi)后在取出鋼絲[5]。開(kāi)胸后一旦發(fā)現(xiàn)心包與心臟緊密粘連、解剖層次不清，則先游離升主動(dòng)脈，隨時(shí)做好主動(dòng)脈插管的準(zhǔn)備，然后再游離右房，用電刀或剪刀小心銳性分離；右房與心包緊密粘連者，也可不游離，直接打開(kāi)右側(cè)胸膜，在心包外插管[6]。心尖部盡量游離，方便放冰保護(hù)心肌，也有助于開(kāi)放后排氣[7]。如游離上、下腔靜脈有困難，可在建立體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)后心臟空跳的狀態(tài)下進(jìn)行[8]。也有人提出隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，可在右側(cè)胸腔鏡下完成二次心臟手術(shù)，但該方法只適用于經(jīng)右胸易暴漏的疾病，比如三尖瓣疾病、二尖瓣疾病、房間隔缺損和部分室間隔缺損等，仍有其局限性，而且對(duì)腔鏡技術(shù)要求很高，不建議未大規(guī)模開(kāi)展胸腔鏡的醫(yī)療中心采用[1]。

總之，二次心臟手術(shù)操作困難，風(fēng)險(xiǎn)較大，全面而充分的術(shù)前評(píng)估及正確的開(kāi)胸和體外循環(huán)方法可提高手術(shù)成功率，降低圍手術(shù)期死亡率。

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