熊望瓊

(上海市中山醫(yī)院青浦分院心電圖室，上海 201700)

急腹癥為臨床常見(jiàn)的外科及婦產(chǎn)科急診，常需急診手術(shù)。心電圖并非常規(guī)檢查，且心電圖異常率不高，往往被臨床醫(yī)生忽視。本例報(bào)道1例胃潰瘍穿孔患者致尼加拉瀑布樣T波改變，實(shí)屬罕見(jiàn)，且容易誤診為急性心肌梗死，臨床應(yīng)予以足夠重視。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，68歲，“因心悸、胸悶，中上腹疼痛伴嘔血、出汗1 h”于2010年3月28日就診，既往有先心病，房間隔缺損病史，未做修補(bǔ)手術(shù)。體檢：神志清楚，四肢末梢濕冷，雙肺呼吸音粗，聞及少許濕啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率112次/min，律齊，胸骨左緣第二、三肋間可聞及Ⅲ級(jí)收縮期雜音，中上腹壓痛(+)，反跳痛(+)，呈“板狀腹”，血壓未測(cè)及。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶譜、血清電解質(zhì)及其他生化指標(biāo)均正常，血常規(guī)：白細(xì)胞18.5×109/L，中性粒細(xì)胞90%，余正常。入院心電圖(圖1A)示：竇性心律，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVF、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波寬大深倒置，雙肢不對(duì)稱，下降肢陡直，上升肢緩慢且有切跡，Q-T間期延長(zhǎng)至0.64 s。臨床診斷：上消化道出血原因待查，失血性休克。心電圖診斷：(1)竇性心律；(2)尼加拉瀑布樣T波；(3)Q-T間期延長(zhǎng)。經(jīng)升壓、補(bǔ)液治療后血壓為90/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腹部CT示：胃潰瘍穿孔致急性腹膜炎，當(dāng)天立即手術(shù)治療。第2天復(fù)查心電圖診斷(圖1B)為：(1)心房顫動(dòng)；(2)頻發(fā)室性早搏；(3)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；(4)ST-T改變。Q-T間期正常。心臟彩超：Ⅱ型房缺，左向右分流，左房增大，二尖瓣輕度返流，主動(dòng)脈瓣局部鈣化，中度肺動(dòng)脈高壓伴輕中度三尖瓣返流。于2010年4月2日轉(zhuǎn)入心內(nèi)科擴(kuò)管、抗心律失常治療，兩周后好轉(zhuǎn)出院。

圖1 患者入院時(shí)(A)和第二天(B)心電圖

2 討論

尼加拉瀑布樣T波臨床報(bào)道較少，多見(jiàn)于腦血管意外(腦出血特別是蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦血栓形成)，也可見(jiàn)于顱腦損傷、急腹癥及阿-斯綜合征發(fā)作后。急腹癥致尼加拉瀑布樣T波報(bào)道更少，主要與交感神經(jīng)興奮性增高，大量?jī)翰璺影丰尫旁斐尚募〖?xì)胞直接損傷有關(guān)，并可引起心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣，從而引發(fā)廣泛心外膜缺血，同時(shí)引起心電圖這種形態(tài)特殊的巨大倒置T波，故稱之為交感神經(jīng)介導(dǎo)性巨大倒置T波[1]。

尼加拉瀑布樣T波其心電圖表現(xiàn)為一過(guò)性寬大畸形的倒置T波，T波切跡，雙肢不對(duì)稱，伴有Q-T間期顯著延長(zhǎng)，無(wú)病理性Q波及ST段改變。嚴(yán)重者可引發(fā)惡性心律失常甚至猝死，需引起臨床醫(yī)生高度重視。需與急性心肌梗死、心尖肥厚型心肌病鑒別，急性心肌梗死多出現(xiàn)病理性Q波及ST段改變，T波倒置對(duì)稱；而心尖肥厚型心肌病倒置T波基底部變窄，伴有左胸導(dǎo)聯(lián)R波增高，且RV4＞RV5＞RV6，倒置T波無(wú)動(dòng)態(tài)改變，超聲心動(dòng)圖有其特征性改變，容易鑒別。尼加拉瀑布樣T波是心臟性猝死的預(yù)警性心電圖表現(xiàn)之一，具有重要的臨床意義。

[1]郭繼鴻.Niagara瀑布樣T波[J].臨床心電學(xué)雜志,2001,10(4):23.