劉昌盛，薄通文

（莒南縣人民醫(yī)院，山東莒南276600）

Graves病合并糖尿病酮癥酸中毒2例

劉昌盛，薄通文

（莒南縣人民醫(yī)院，山東莒南276600）

糖尿病/并發(fā)癥；酮癥酸中毒/病因?qū)W;Graves

例1，患者男，34歲，因心慌、消瘦1年，多飲、多尿6個月，惡心、嘔吐6 h入院?；颊弑?年前體重下降約20 kg，在上級醫(yī)院診為Graves病，給予131Ⅰ治療。6個月前出現(xiàn)多飲、多尿，查空腹血糖為28.0 mmol/L，給予諾和銳30控制血糖。6 h前無明顯誘因出現(xiàn)惡心，嘔吐，開始嘔吐物為胃內(nèi)容物，后出現(xiàn)咖啡樣物，無腹瀉、黑便，收入院。查體：P 158次/min BMI17.20 kg/m2神志清，精神不振，呼吸深大。甲狀腺彌漫性腫大Ⅲ度，無壓痛、包塊，可觸及震顫，聞及血管雜音。心率158次/min，律齊。腹部平軟，臍周壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy氏征陰性。輔助檢查：甲狀腺功能示FT325.12 pg/mL，F(xiàn)T45.23 ng/dL，TSH 0.190m IU/L；血生化示二氧化碳7.8 mmol/L,血糖24.11mmol/L；尿常規(guī)示糖?，酮體?；血氣分析示PH 6.9，HCO3-10.1mmol/L；GAD抗體陽性，ICA、IAA抗體陰性；糖化血紅蛋白11.3%；Ab-TPO＞600 IU/mL，Ab-Tg 643.5 IU/mL。診斷為：Graves病1型糖尿?。═ype1DiabetesMellitus，T1DM）糖尿病性酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA），給予補液、胰島素控制血糖、糾正電解質(zhì)紊亂、他巴唑控制甲狀腺機能亢進等處理，病情逐漸穩(wěn)定，應(yīng)用胰島素泵控制血糖，行C肽釋放試驗示空腹、30min、1 h、2 h、3 h C肽均＜0.003 nmol/L。血糖控制平穩(wěn)后再次給與131Ⅰ治療甲狀腺機能亢進。

例2，患者女，因突眼1年，全身不適1天，呼吸急促10 h入院。患者1年前因突眼到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查甲狀腺功能異常，診斷為Graves病，給予他巴唑治療，后自行停藥，未復(fù)查。1天前與家人生氣后感全身不適，于10 h前出現(xiàn)呼吸急促，伴胸悶，四肢乏力。在家未處理收入住院。查體：P 140次/min，BMI 29.29 kg/m2神志清楚，精神不振，呼吸深大。甲狀腺彌漫性腫大Ⅱ度，無壓痛、包塊、震顫。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率140次/min，律齊。輔助檢查：甲狀腺功能示FT34.04 pg/mL，F(xiàn)T42.7 ng/dL，TSH 0.06m IU/L；血生化示二氧化碳7.8mmol/ L，血糖23.28mmol/L；尿常規(guī)示糖+++，酮體?；血氣分析：PH＜6.8,HCO3-4.5mmol/L；GAD抗體陽性，ICA、IAA抗體陰性；糖化血紅蛋白9.4%；Ab-TPO＞600IU/ mL，Ab-Tg＞2000IU/mL。診斷為：Graves病T1DM DKA，給予對癥治療，病情穩(wěn)定后行C肽釋放試驗示空腹C肽0.531 nmol/L、30 min 0.620 nmol/L、1 h 0.687 nmol/L、2 h 0.724 nmol/L、3 hC肽均0.576 nmol/ L。應(yīng)用胰島素泵控制血糖，平穩(wěn)下降后給與131Ⅰ治療甲狀腺機能亢進。

討論

Graves病是常見的自身免疫性甲狀腺疾病，約占所有甲狀腺功能亢進的85%，其與1型糖尿病是自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征（autoimmune polyendocrine syndrome，APS）的重要組成部分，二者在遺傳易感基因和免疫方面具有共同的發(fā)病基礎(chǔ)。

這兩例患者共同特點：1）甲狀腺功能控制不良。2）嚴(yán)重的糖尿病性酮癥酸中毒。3）胰島功能差，GAD抗體陽性。4)血糖波動大。甲狀腺激素可通過多種途徑影響血糖代謝：1）促進胃腸道吸收葡萄糖。2）增強交感神經(jīng)興奮性使胰島素分泌減少。3）增加肝糖輸出，減少外周組織對葡萄糖的利用。因此多數(shù)甲狀腺機能亢進患者糖耐量異常。兩例患者因甲狀腺功能控制欠佳，出現(xiàn)嚴(yán)重的DKA，危及生命。例2患者GAD抗體陽性，行C肽釋放實驗顯示胰島細(xì)胞功能低下，診斷為Graves病合并T1DM，屬于APSⅢ型。GAD抗體是T1DM病程中胰島細(xì)胞受自身免疫破壞的的重要標(biāo)志，金萍等[1]發(fā)現(xiàn)伴AITD的T1DM患者GAD抗體的陽性率、滴度較單純T1DM患者高，認(rèn)為持續(xù)存在的高滴度GAD抗體可能是二者并存的免疫標(biāo)志物。有研究報道[2]Graves病患者中GAD抗體的陽性率高于正常人群，且易進展為胰島素依賴性糖尿病[3]。GAD抗體在Graves病合并T1DM患者中的致病機制需進一步研究。

兩種疾病可先后或者同時發(fā)生，出現(xiàn)多食、消瘦、乏力等相似的臨床癥狀，易誤診、漏診，延誤治療。甲狀腺機能亢進使血糖難以控制，甚至發(fā)展為DKA，而DKA易引起脫水、酸中毒等，誘發(fā)甲狀腺危象，因此需同時兼治才能取得滿意的治療效果。目前多數(shù)認(rèn)為甲狀腺機能亢進合并糖尿病首選131I治療，具有起效快，癥狀改善明顯，治愈率高，復(fù)發(fā)率低等特點。在控制甲狀腺機能亢進的基礎(chǔ)上視病情給予口服降糖藥物或胰島素治療,建議行胰島細(xì)胞功能及相關(guān)抗體檢查，明確糖尿病分型，選用合適治療方案。本文2例患者行C肽釋放試驗示C肽曲線低平，血糖監(jiān)測波動大，餐后血糖明顯升高，故選用胰島素泵治療，劑量較單純糖尿病大，尤其是餐前劑量。此類患者空腹血糖一般偏低，基礎(chǔ)用量小。甲狀腺機能亢進控制后胰島素用量明顯減少。

Graves病患者出現(xiàn)多飲、多尿等癥狀時需警惕合并糖尿病，及時監(jiān)測血糖，行胰島細(xì)胞功能和相關(guān)抗體檢查，明確糖尿病及分型診斷，指導(dǎo)治療。

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10.3969/j.issn.1008-4118.2013.02.20

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