單 亞

氧療是臨床上最常用的一種護(hù)理技術(shù)及搶救治療手段，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)和部分普通病房里。在救治的過程中，為了避免干燥氧氣對患者呼吸道黏膜刺激所引起的不適，一種可將氧氣濕潤的濕化瓶目前被普遍使用，臨床觀察表明，濕潤氧氣能夠提高氧療效果和患者的舒適度[1]。但隨著氧氣濕化瓶的廣泛使用，因濕化液或輸氣管道被細(xì)菌污染而引發(fā)呼吸道感染的情況越發(fā)明顯。張鳳琴[2]發(fā)現(xiàn)，在我國醫(yī)院內(nèi)感染病例中，呼吸道感染占首位。其中因氧氣濕化液、醫(yī)療裝置等治療器械感染是引起肺部并發(fā)癥不可忽視的因素[3]。所以如何研究開發(fā)出既能控制氧氣濕化液不被細(xì)菌污染，從而減少氧療患者院內(nèi)感染的發(fā)生，又能提高患者舒適度和依從性，達(dá)到氧療效果的輸氧器，已經(jīng)成為氧療器械生產(chǎn)商們越來越關(guān)注的熱門話題。目前，國內(nèi)已有幾家企業(yè)率先做了大膽的嘗試，成功研發(fā)出此種性能特點(diǎn)的輸氧器并供應(yīng)臨床?，F(xiàn)就氧氣濕化瓶(液)的污染概況、原因、污染途徑以及控制細(xì)菌污染所采取的對策綜述如下。

1 氧氣濕化瓶(液)的污染概況

目前，醫(yī)院里廣泛使用的氧氣濕化瓶系統(tǒng)一般由流量表、濕化瓶(內(nèi)置濕化器)、濕化液和鼻導(dǎo)管4個部分組成，臨床上使用的氧氣濕化瓶最常見的有玻璃濕化瓶、有機(jī)塑料濕化瓶及一次性濕化瓶。在整套產(chǎn)品的供應(yīng)方面，大部分生產(chǎn)商都沒有做到無菌包裝供給;在濕化液的灌裝等安裝環(huán)節(jié)中，醫(yī)護(hù)人員不能完全按照無菌操作，且同一個患者或多個患者重復(fù)使用的現(xiàn)象也相當(dāng)普遍，因此氧療患者因濕化瓶(液)的細(xì)菌污染而引發(fā)呼吸道感染的癥狀時有發(fā)生。

1.1 污染發(fā)生率 近期，國內(nèi)許多學(xué)者對氧氣濕化瓶(液)污染與呼吸道感染的關(guān)系作了大量的研究和報(bào)道，成果顯著。祝仲珍等[4]隨機(jī)對11個病區(qū)120只氧氣濕化瓶進(jìn)行消毒前細(xì)菌監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)細(xì)菌污染率高達(dá)82.5%，說明醫(yī)院非無菌包裝供給的氧氣濕化瓶污染嚴(yán)重。據(jù)王露霞等[5]報(bào)道，舊式氧氣濕化瓶污染率可達(dá)64.3% ～73.9%，定期更換裝置和定期消毒后，其污染率仍然在37.5%;并認(rèn)為新式一次性密閉式氧氣濕化瓶的污染率1～3 d內(nèi)分別為0、7.0%、37.5%，由于一次使用后即淘汰，糾正了重復(fù)使用造成醫(yī)院患者交叉感染的缺點(diǎn)。目前多數(shù)醫(yī)院都采用無菌蒸餾水作為氧氣濕化液，根據(jù)大量文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上氧氣濕化液及輸氧管受細(xì)菌污染的情況較嚴(yán)重，氧氣濕化液受污染的程度尤為明顯。王淑君[6]研究表明，氧氣濕化液的污染率高達(dá)60% ～80%，細(xì)菌含量可大于2×104個/mL，致病菌檢出率可高達(dá)20%(合格標(biāo)準(zhǔn)是細(xì)菌總數(shù)≤100 cfu/mL，且不得檢出致病微生物或真菌)。張瑩等[7]抽取350份濕化瓶內(nèi)使用的濕化液調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在細(xì)菌總數(shù)超標(biāo)的192份樣品中有82份細(xì)菌總數(shù)在100～500 cfu/mL之間，87份細(xì)菌總數(shù)在500～1000 cfu/mL之間，23份樣品細(xì)菌總數(shù)無法計(jì)數(shù)。徐忠春等[8]在調(diào)查62份氧氣瓶濕化液樣本中就有50份樣本檢出了細(xì)菌，占總抽檢數(shù)的80.7%，并分離出7種32株致病菌，污染十分嚴(yán)重。

1.2 污染菌種 污染濕化瓶(液)的細(xì)菌在分布和分類上有兩個突出的特點(diǎn);一是絕大多數(shù)細(xì)菌為人體常居菌。對于健康人來說無致病性，但對醫(yī)院中需要氧療的患者則具有高度的危險(xiǎn)性。因?yàn)檫@類患者多數(shù)病情危重，呼吸道正常防御機(jī)能低下，一旦濕化液受到細(xì)菌污染，細(xì)菌即隨吸入氣流形成顆粒狀感染性氣溶膠，進(jìn)入氣道造成患者呼吸道感染。腫瘤、麻醉及帶有各種治療性插管的手術(shù)患者就是易感人群之一。二是從菌種的分類看，革蘭陰性菌檢出率較高，成為吸氧患者呼吸道感染最常見的病原菌。王彥平等[9]研究表明，傳統(tǒng)濕化液污染菌種由多到少依次為:假單孢菌屬、大腸桿菌、微球菌、肺炎球菌、綠膿桿菌以及金黃色葡萄球菌。藍(lán)才燕等[10]在抽查142份濕化液樣品中發(fā)現(xiàn)，白色念珠菌所占比例最高，其次是綠膿桿菌。Castal等[11]發(fā)現(xiàn)供氧濕化瓶貯水中24 h內(nèi)綠膿桿菌濃度可達(dá)105cfu/mL，并證實(shí)通過氣溶膠傳播成為氧療病人肺部感染的最大危害因素。近年來綠膿桿菌和白色念珠菌引起醫(yī)院內(nèi)下呼吸道雙重感染有上升趨勢。

2 污染原因、途徑

2.1 非無菌安裝使用，造成污染 由于臨床供應(yīng)的大部分氧氣濕化瓶配套產(chǎn)品，都難以做到無菌包裝供給，而患者使用的是一套密閉的輸氧系統(tǒng)，各組件通常要由醫(yī)護(hù)人員臨用前幫助安裝。在安裝過程中，大部分醫(yī)院只重視對直接接觸患者的鼻導(dǎo)管的消毒和處理，而缺乏對氧氣濕化瓶(液)等其他組件的無菌安裝工作，從而造成污染。

石蘭萍等[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，造成氧氣濕化瓶(液)污染的原因主要有:(1)氧氣濕化瓶及供氧管道的消毒、更換、貯存不當(dāng);(2)氧氣濕化液未按規(guī)定選用滅菌水和用后未及時更換;(3)部分醫(yī)護(hù)人員消毒隔離意識淡漠以及無菌操作不規(guī)范。祝仲珍等[4]調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，消毒安裝后氧氣濕化瓶細(xì)菌污染率為18.0%，細(xì)菌種類分布與消毒前無差異，其污染細(xì)菌主要來自:(1)消毒后氧氣濕化瓶空氣重新被細(xì)菌污染;(2)濕化液細(xì)菌污染;(3)流量表內(nèi)細(xì)菌污染;(4)安裝過程中的手和空氣污染。

2.2 濕化瓶(液)連續(xù)使用未及時更換，引發(fā)污染 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，氧氣濕化液連續(xù)使用時間越長，其微生物檢出率越高，污染越嚴(yán)重。孟建華等[13]發(fā)現(xiàn)使用1 d(54.16%)與使用2～7 d(80.64%)及＞7 d(92.10%)濕化液檢測不合格率有顯著性差異(P＜0.05﹚。此與國外報(bào)道的連續(xù)使用1周以上的濕化瓶100%可以找到菌落的結(jié)論相一致[14]。

2.3 患者呼吸道分泌物經(jīng)鼻導(dǎo)管逆行污染 國內(nèi)一些學(xué)者將患者使用后的氧氣濕化瓶各部件、濕化液、患者的咽拭子及痰液進(jìn)行了細(xì)菌學(xué)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了逆行污染的證據(jù)。汪濤等[15]實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，氧氣濕化瓶在使用前各部位均沒有被污染，患者使用后，40%氧氣濕化瓶各部位不同程度被污染，原因是患者長時間使用后導(dǎo)致呼吸道分泌物經(jīng)氧氣濕化瓶導(dǎo)管返流入濕化瓶內(nèi)，污染了濕化水。于農(nóng)等[16]研究結(jié)果表明，濕化瓶蓋、鼻導(dǎo)管檢出的微生物種類與濕化液相同，咽拭子和痰檢出的細(xì)菌與濕化液的符合率亦較高，提示濕化液的污染途徑為經(jīng)鼻導(dǎo)管的逆行污染。

3 控制污染的對策

為了有效控制氧氣濕化瓶(液)的細(xì)菌污染，避免氧療病人感染呼吸道疾病，筆者認(rèn)為應(yīng)從以下兩個方面采取對策。

3.1 加強(qiáng)醫(yī)院輸氧濕化裝置的全程管理，控制污染 (1)對護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，增強(qiáng)消毒隔離意識和工作責(zé)任心;(2)氧氣濕化瓶及供氧管道必須每日消毒，濕化瓶每日更換，做到一人一瓶一用一消毒，有條件者可使用一次性輸氧濕化瓶，從而減少濕化液污染，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生[17-19];(3)濕化液應(yīng)首選經(jīng)監(jiān)測過的滅菌水，加注濕化液和整個氧氣濕化瓶安裝過程均需無菌操作;⑷消毒后的氧氣濕化瓶應(yīng)無菌封裝保存，已拆封的濕化瓶勿長期閑置，若超過24 h，應(yīng)重新消毒，已加注濕化液安裝好的濕化瓶應(yīng)盡快供患者使用;(5)篩選較為理想的氧氣濕化液。為了控制濕化液的污染，國內(nèi)很多學(xué)者在濕化液的選擇方面做了相關(guān)研究。胡孝敏等[20]經(jīng)動物試驗(yàn)及臨床研究，提出運(yùn)用復(fù)方硼砂溶液代替蒸餾水能很好地抑制細(xì)菌生長繁殖，且配制簡單、價(jià)廉、易保存，使用安全。范玲[21]則采用0.02%呋喃西林溶液作為氧氣濕化液進(jìn)行觀察，認(rèn)為能殺滅或減少濕化液中的致病菌和條件致病菌，減少更換次數(shù)，也能起到很好的消毒、濕潤作用。曹英等[22]的研究表明:0.1%硫酸銅液取代蒸餾水作為氧氣濕化液，臨床觀察無毒副作用，對病人安全、無害、無異味、無刺激，既可減少濕化液的帶菌率與帶菌量，又可減輕護(hù)理工作量，具有一定的經(jīng)濟(jì)和社會效益。王彥平等[9]對洗必泰作為氧氣濕化液進(jìn)行了研究，認(rèn)為該法安全可靠，可減少濕化液的帶菌率及更換次數(shù)，提高護(hù)士工作效率。但以上消毒防腐劑作為氧氣濕化液是否具有推廣價(jià)值，是否可以提高病人氧療舒適度與依從性，尚無定論，因此建議謹(jǐn)慎選擇。

3.2 鼓勵醫(yī)療器械生產(chǎn)商研發(fā)具有阻隔抑菌作用的輸氧濕化瓶，并一次性無菌包裝供應(yīng)臨床 由于供應(yīng)臨床的大部分氧氣濕化瓶配套產(chǎn)品，都難以做到一次性無菌包裝供給，多數(shù)制造商在產(chǎn)品設(shè)計(jì)方面，也都基本上沒有考慮到在濕化瓶的進(jìn)、出氣口處各加裝一個阻隔過濾器，以有效阻隔來自進(jìn)氣管道和經(jīng)鼻導(dǎo)管逆行進(jìn)入濕化瓶的細(xì)菌污染濕化液。鼓勵醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)研制開發(fā)具有阻隔抑菌作用的輸氧濕化瓶，并一次性無菌包裝供應(yīng)臨床，包裝拆封后一次性使用，是控制濕化瓶(液)被細(xì)菌污染而引發(fā)呼吸道感染的有效措施。近年來，在國內(nèi)市場上就有創(chuàng)新意識較強(qiáng)的個別生產(chǎn)商，已成功研發(fā)出具有此類性能特點(diǎn)的、一次性無菌包裝供應(yīng)臨床的低噪音阻隔式系列輸氧器。該系列產(chǎn)品經(jīng)臨床使用3～7 d后，取無菌水作為濕化液的樣品液進(jìn)行無菌試驗(yàn)，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)濕化液長菌，說明該系列輸氧器阻隔抑菌性能良好。患者臨床使用后滿意度調(diào)查表明，該系列輸氧器能使氧氣充分濕潤且低噪音，有效提高了病人的氧療舒適度與依從性，市場前景廣闊[23]。

綜上所述，氧氣濕化瓶(液)的污染問題無論是發(fā)生率還是所帶致病菌都是比較嚴(yán)重的，其污染的原因和途徑也十分復(fù)雜，它給病人、醫(yī)護(hù)人員以及醫(yī)院所帶來的不良后果不容忽視。如何采取適當(dāng)對策控制污染，避免氧療病人感染呼吸道疾病，提高氧療效果，還有許多可嘗試的方法。比如選擇合適的消毒防腐劑作為氧氣濕化液，配合使用一次性無菌包裝供應(yīng)的具有阻隔抑菌作用的輸氧濕化瓶，是否能夠消除污染;有報(bào)道采用微量泵持續(xù)濕化，可避免開放、間歇性滴藥所致的醫(yī)源性感染[24]等，都有待于研究探討。

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