單 亞

氧療是臨床上最常用的一種護理技術及搶救治療手段，被廣泛應用于醫(yī)院重癥監(jiān)護病房(ICU)和部分普通病房里。在救治的過程中，為了避免干燥氧氣對患者呼吸道黏膜刺激所引起的不適，一種可將氧氣濕潤的濕化瓶目前被普遍使用，臨床觀察表明，濕潤氧氣能夠提高氧療效果和患者的舒適度[1]。但隨著氧氣濕化瓶的廣泛使用，因濕化液或輸氣管道被細菌污染而引發(fā)呼吸道感染的情況越發(fā)明顯。張鳳琴[2]發(fā)現(xiàn)，在我國醫(yī)院內感染病例中，呼吸道感染占首位。其中因氧氣濕化液、醫(yī)療裝置等治療器械感染是引起肺部并發(fā)癥不可忽視的因素[3]。所以如何研究開發(fā)出既能控制氧氣濕化液不被細菌污染，從而減少氧療患者院內感染的發(fā)生，又能提高患者舒適度和依從性，達到氧療效果的輸氧器，已經成為氧療器械生產商們越來越關注的熱門話題。目前，國內已有幾家企業(yè)率先做了大膽的嘗試，成功研發(fā)出此種性能特點的輸氧器并供應臨床?，F(xiàn)就氧氣濕化瓶(液)的污染概況、原因、污染途徑以及控制細菌污染所采取的對策綜述如下。

1 氧氣濕化瓶(液)的污染概況

目前，醫(yī)院里廣泛使用的氧氣濕化瓶系統(tǒng)一般由流量表、濕化瓶(內置濕化器)、濕化液和鼻導管4個部分組成，臨床上使用的氧氣濕化瓶最常見的有玻璃濕化瓶、有機塑料濕化瓶及一次性濕化瓶。在整套產品的供應方面，大部分生產商都沒有做到無菌包裝供給;在濕化液的灌裝等安裝環(huán)節(jié)中，醫(yī)護人員不能完全按照無菌操作，且同一個患者或多個患者重復使用的現(xiàn)象也相當普遍，因此氧療患者因濕化瓶(液)的細菌污染而引發(fā)呼吸道感染的癥狀時有發(fā)生。

1.1 污染發(fā)生率 近期，國內許多學者對氧氣濕化瓶(液)污染與呼吸道感染的關系作了大量的研究和報道，成果顯著。祝仲珍等[4]隨機對11個病區(qū)120只氧氣濕化瓶進行消毒前細菌監(jiān)測，結果發(fā)現(xiàn)細菌污染率高達82.5%，說明醫(yī)院非無菌包裝供給的氧氣濕化瓶污染嚴重。據王露霞等[5]報道，舊式氧氣濕化瓶污染率可達64.3% ～73.9%，定期更換裝置和定期消毒后，其污染率仍然在37.5%;并認為新式一次性密閉式氧氣濕化瓶的污染率1～3 d內分別為0、7.0%、37.5%，由于一次使用后即淘汰，糾正了重復使用造成醫(yī)院患者交叉感染的缺點。目前多數(shù)醫(yī)院都采用無菌蒸餾水作為氧氣濕化液，根據大量文獻報道，臨床上氧氣濕化液及輸氧管受細菌污染的情況較嚴重，氧氣濕化液受污染的程度尤為明顯。王淑君[6]研究表明，氧氣濕化液的污染率高達60% ～80%，細菌含量可大于2×104個/mL，致病菌檢出率可高達20%(合格標準是細菌總數(shù)≤100 cfu/mL，且不得檢出致病微生物或真菌)。張瑩等[7]抽取350份濕化瓶內使用的濕化液調查發(fā)現(xiàn)，在細菌總數(shù)超標的192份樣品中有82份細菌總數(shù)在100～500 cfu/mL之間，87份細菌總數(shù)在500～1000 cfu/mL之間，23份樣品細菌總數(shù)無法計數(shù)。徐忠春等[8]在調查62份氧氣瓶濕化液樣本中就有50份樣本檢出了細菌，占總抽檢數(shù)的80.7%，并分離出7種32株致病菌，污染十分嚴重。

1.2 污染菌種 污染濕化瓶(液)的細菌在分布和分類上有兩個突出的特點;一是絕大多數(shù)細菌為人體常居菌。對于健康人來說無致病性，但對醫(yī)院中需要氧療的患者則具有高度的危險性。因為這類患者多數(shù)病情危重，呼吸道正常防御機能低下，一旦濕化液受到細菌污染，細菌即隨吸入氣流形成顆粒狀感染性氣溶膠，進入氣道造成患者呼吸道感染。腫瘤、麻醉及帶有各種治療性插管的手術患者就是易感人群之一。二是從菌種的分類看，革蘭陰性菌檢出率較高，成為吸氧患者呼吸道感染最常見的病原菌。王彥平等[9]研究表明，傳統(tǒng)濕化液污染菌種由多到少依次為:假單孢菌屬、大腸桿菌、微球菌、肺炎球菌、綠膿桿菌以及金黃色葡萄球菌。藍才燕等[10]在抽查142份濕化液樣品中發(fā)現(xiàn)，白色念珠菌所占比例最高，其次是綠膿桿菌。Castal等[11]發(fā)現(xiàn)供氧濕化瓶貯水中24 h內綠膿桿菌濃度可達105cfu/mL，并證實通過氣溶膠傳播成為氧療病人肺部感染的最大危害因素。近年來綠膿桿菌和白色念珠菌引起醫(yī)院內下呼吸道雙重感染有上升趨勢。

2 污染原因、途徑

2.1 非無菌安裝使用，造成污染 由于臨床供應的大部分氧氣濕化瓶配套產品，都難以做到無菌包裝供給，而患者使用的是一套密閉的輸氧系統(tǒng)，各組件通常要由醫(yī)護人員臨用前幫助安裝。在安裝過程中，大部分醫(yī)院只重視對直接接觸患者的鼻導管的消毒和處理，而缺乏對氧氣濕化瓶(液)等其他組件的無菌安裝工作，從而造成污染。

石蘭萍等[12]調查發(fā)現(xiàn)，造成氧氣濕化瓶(液)污染的原因主要有:(1)氧氣濕化瓶及供氧管道的消毒、更換、貯存不當;(2)氧氣濕化液未按規(guī)定選用滅菌水和用后未及時更換;(3)部分醫(yī)護人員消毒隔離意識淡漠以及無菌操作不規(guī)范。祝仲珍等[4]調查結果發(fā)現(xiàn)，消毒安裝后氧氣濕化瓶細菌污染率為18.0%，細菌種類分布與消毒前無差異，其污染細菌主要來自:(1)消毒后氧氣濕化瓶空氣重新被細菌污染;(2)濕化液細菌污染;(3)流量表內細菌污染;(4)安裝過程中的手和空氣污染。

2.2 濕化瓶(液)連續(xù)使用未及時更換，引發(fā)污染 據文獻報道，氧氣濕化液連續(xù)使用時間越長，其微生物檢出率越高，污染越嚴重。孟建華等[13]發(fā)現(xiàn)使用1 d(54.16%)與使用2～7 d(80.64%)及＞7 d(92.10%)濕化液檢測不合格率有顯著性差異(P＜0.05﹚。此與國外報道的連續(xù)使用1周以上的濕化瓶100%可以找到菌落的結論相一致[14]。

2.3 患者呼吸道分泌物經鼻導管逆行污染 國內一些學者將患者使用后的氧氣濕化瓶各部件、濕化液、患者的咽拭子及痰液進行了細菌學檢查，結果發(fā)現(xiàn)了逆行污染的證據。汪濤等[15]實驗結果顯示，氧氣濕化瓶在使用前各部位均沒有被污染，患者使用后，40%氧氣濕化瓶各部位不同程度被污染，原因是患者長時間使用后導致呼吸道分泌物經氧氣濕化瓶導管返流入濕化瓶內，污染了濕化水。于農等[16]研究結果表明，濕化瓶蓋、鼻導管檢出的微生物種類與濕化液相同，咽拭子和痰檢出的細菌與濕化液的符合率亦較高，提示濕化液的污染途徑為經鼻導管的逆行污染。

3 控制污染的對策

為了有效控制氧氣濕化瓶(液)的細菌污染，避免氧療病人感染呼吸道疾病，筆者認為應從以下兩個方面采取對策。

3.1 加強醫(yī)院輸氧濕化裝置的全程管理，控制污染 (1)對護理人員進行醫(yī)院感染知識培訓，增強消毒隔離意識和工作責任心;(2)氧氣濕化瓶及供氧管道必須每日消毒，濕化瓶每日更換，做到一人一瓶一用一消毒，有條件者可使用一次性輸氧濕化瓶，從而減少濕化液污染，預防院內感染的發(fā)生[17-19];(3)濕化液應首選經監(jiān)測過的滅菌水，加注濕化液和整個氧氣濕化瓶安裝過程均需無菌操作;⑷消毒后的氧氣濕化瓶應無菌封裝保存，已拆封的濕化瓶勿長期閑置，若超過24 h，應重新消毒，已加注濕化液安裝好的濕化瓶應盡快供患者使用;(5)篩選較為理想的氧氣濕化液。為了控制濕化液的污染，國內很多學者在濕化液的選擇方面做了相關研究。胡孝敏等[20]經動物試驗及臨床研究，提出運用復方硼砂溶液代替蒸餾水能很好地抑制細菌生長繁殖，且配制簡單、價廉、易保存，使用安全。范玲[21]則采用0.02%呋喃西林溶液作為氧氣濕化液進行觀察，認為能殺滅或減少濕化液中的致病菌和條件致病菌，減少更換次數(shù)，也能起到很好的消毒、濕潤作用。曹英等[22]的研究表明:0.1%硫酸銅液取代蒸餾水作為氧氣濕化液，臨床觀察無毒副作用，對病人安全、無害、無異味、無刺激，既可減少濕化液的帶菌率與帶菌量，又可減輕護理工作量，具有一定的經濟和社會效益。王彥平等[9]對洗必泰作為氧氣濕化液進行了研究，認為該法安全可靠，可減少濕化液的帶菌率及更換次數(shù)，提高護士工作效率。但以上消毒防腐劑作為氧氣濕化液是否具有推廣價值，是否可以提高病人氧療舒適度與依從性，尚無定論，因此建議謹慎選擇。

3.2 鼓勵醫(yī)療器械生產商研發(fā)具有阻隔抑菌作用的輸氧濕化瓶，并一次性無菌包裝供應臨床 由于供應臨床的大部分氧氣濕化瓶配套產品，都難以做到一次性無菌包裝供給，多數(shù)制造商在產品設計方面，也都基本上沒有考慮到在濕化瓶的進、出氣口處各加裝一個阻隔過濾器，以有效阻隔來自進氣管道和經鼻導管逆行進入濕化瓶的細菌污染濕化液。鼓勵醫(yī)療器械生產企業(yè)研制開發(fā)具有阻隔抑菌作用的輸氧濕化瓶，并一次性無菌包裝供應臨床，包裝拆封后一次性使用，是控制濕化瓶(液)被細菌污染而引發(fā)呼吸道感染的有效措施。近年來，在國內市場上就有創(chuàng)新意識較強的個別生產商，已成功研發(fā)出具有此類性能特點的、一次性無菌包裝供應臨床的低噪音阻隔式系列輸氧器。該系列產品經臨床使用3～7 d后，取無菌水作為濕化液的樣品液進行無菌試驗，結果未發(fā)現(xiàn)濕化液長菌，說明該系列輸氧器阻隔抑菌性能良好?；颊吲R床使用后滿意度調查表明，該系列輸氧器能使氧氣充分濕潤且低噪音，有效提高了病人的氧療舒適度與依從性，市場前景廣闊[23]。

綜上所述，氧氣濕化瓶(液)的污染問題無論是發(fā)生率還是所帶致病菌都是比較嚴重的，其污染的原因和途徑也十分復雜，它給病人、醫(yī)護人員以及醫(yī)院所帶來的不良后果不容忽視。如何采取適當對策控制污染，避免氧療病人感染呼吸道疾病，提高氧療效果，還有許多可嘗試的方法。比如選擇合適的消毒防腐劑作為氧氣濕化液，配合使用一次性無菌包裝供應的具有阻隔抑菌作用的輸氧濕化瓶，是否能夠消除污染;有報道采用微量泵持續(xù)濕化，可避免開放、間歇性滴藥所致的醫(yī)源性感染[24]等，都有待于研究探討。

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