楊 禹

重度顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出是一切開(kāi)顱手術(shù)過(guò)程中處理最為棘手的問(wèn)題，并因此導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。那么如何防范術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生，就需要對(duì)重型顱腦損傷開(kāi)顱手術(shù)的策略問(wèn)題進(jìn)行深入研究。本文結(jié)合本科2008～2011年19例患者臨床資料進(jìn)行探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組19例患者，其中男15例，女4例，最小年齡21歲，最大67歲，平均年齡39.2歲。受傷機(jī)制:減速傷11例，加速傷8例。受傷原因:交通事故傷11例，摔傷5例，打傷3例。意識(shí)障礙情況:傷后均持續(xù)昏迷。術(shù)前單側(cè)瞳孔散大14例，雙側(cè)瞳孔散大3例，無(wú)瞳孔變化2例。

1.2 CT掃描 本組病例患者均有一側(cè)腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫伴同側(cè)硬膜下血腫，其中2例對(duì)側(cè)有挫裂傷。CT均見(jiàn)側(cè)腦室受壓變形，中線移位明顯，環(huán)池不顯影。

1.3 手術(shù)過(guò)程及處理 術(shù)中取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣，盡量靠近顱底。開(kāi)顱前常規(guī)使用激素、脫水等措施。序貫性剪開(kāi)硬膜:先剪開(kāi)5 cm的硬腦膜，然后剪開(kāi)10 cm在中點(diǎn)5 cm的位置縫合一針固定，預(yù)防腦膨出，利用這個(gè)5 cm的空間緩慢清除硬膜下血腫、腦挫傷組織，一般采取“大”型不規(guī)則切開(kāi)。如果感覺(jué)硬膜的張力很高，可先行網(wǎng)格切開(kāi)，長(zhǎng)2 cm，間隔1 cm，這樣大部分的硬膜下血腫可以擠出，并且給腦的壓力膨出一個(gè)緩沖，然后再序貫剪開(kāi)。如果估計(jì)此時(shí)切開(kāi)仍然會(huì)膨出厲害，即沿前、中顱窩底切開(kāi)部分硬膜，吸除顳極和額極。

1.4 治療結(jié)果 死亡4例;植物生存2例;重殘3例;中殘3例;良好5例;術(shù)后自動(dòng)出院2例。

2 討論

重度顱腦損傷急性腦膨出原因很多，最主要的為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫及彌漫性腦腫脹。彌漫性腫脹是腦損傷手術(shù)中腦膨出的最主要的原因。其原因可能為腦挫裂傷后，腦血管舒縮功能障礙及血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹，導(dǎo)致腦血管急性擴(kuò)張，血流量增加，腦水腫加重。部分腦損傷患者伴有呼吸功能障礙，創(chuàng)傷性休克等，腦組織缺血缺氧，各種化學(xué)物質(zhì)釋放，亦可造成顱內(nèi)壓增高。目前重度顱腦損傷合并彌漫性腦腫脹的手術(shù)治療效果多不佳，原因主要為術(shù)中急性腦膨出對(duì)手術(shù)操作的影響和腦功能的損害，因此術(shù)中如何預(yù)防腦膨出以及針對(duì)腦膨出所采取的措施更加顯得重要。

所遇病例若顱壓高而出血量少或者腦挫裂傷中GCS＜5分的患者，手術(shù)前就考慮到手術(shù)中惡性腦膨出的可能，思想上有所準(zhǔn)備。術(shù)前要根據(jù)患者的CT影像對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的情況作出評(píng)估，對(duì)于雙側(cè)腦室受壓變形明顯，以及環(huán)池?zé)o顯影的病患，首先考慮彌漫性腦腫脹，多數(shù)會(huì)出現(xiàn)術(shù)中惡性腦膨出。而CT若提示對(duì)側(cè)顱骨有骨折或硬膜外血腫，在術(shù)中出現(xiàn)的腦膨出極有可能為對(duì)側(cè)血腫增加引起的。術(shù)中選用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣，盡量靠近顱底，控制性低血壓，同時(shí)給予甘露醇和過(guò)度通氣，序貫性剪開(kāi)硬膜時(shí)，若壓力仍然很高，盡可能多的吸除顳極和額極，局部咬除蝶骨嵴，暴露前、中顱底以擴(kuò)大顱腔容積。要特別注意保護(hù)術(shù)野中的Labbe靜脈，因其損傷可引起腦皮層靜脈回流障礙導(dǎo)致嚴(yán)重的腦腫脹、膨出可能。單側(cè)去骨瓣減壓不能達(dá)到預(yù)期效果時(shí)，可以考慮行雙側(cè)去骨瓣減壓。

對(duì)于遲發(fā)型顱內(nèi)血腫腦膨出的患者，術(shù)前要分析對(duì)側(cè)形成血腫的可能性和血腫的部位，出血的來(lái)源。術(shù)中一旦發(fā)生腦膨出，應(yīng)根據(jù)CT表現(xiàn)探查可能出現(xiàn)血腫的部位。若未發(fā)現(xiàn)血腫，亦不可強(qiáng)行關(guān)顱，待復(fù)查CT明確診斷后再做處理。

腦膨出患者術(shù)后多長(zhǎng)期昏迷，應(yīng)注意各種并發(fā)癥的預(yù)防及治療。早期氣管切開(kāi)及呼吸機(jī)輔助呼吸，定時(shí)清理呼吸道分泌物，按時(shí)翻身拍背，可以改善患者缺氧狀態(tài);多次行痰培養(yǎng)檢查，合理應(yīng)用抗生素;早期需大量脫水劑治療，注意電解質(zhì)平衡和酸堿平衡;腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)供給，保證能量補(bǔ)充;注意保護(hù)胃黏膜，防治應(yīng)激性潰瘍;病情穩(wěn)定后盡早給予高壓氧治療，可有效改善預(yù)后。

[1]江基堯，朱 誠(chéng)，主編.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999:259-263.

[2]葉 暉，陳漢平，翁睿光，等.顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的原因分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14(4):223.

[3]張建永，劉保華，陸 海，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后顱腔容積代償能力的探討[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，24(1):78.