張新宇 王君俏 周潔

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海201203；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200032）

隨著護(hù)士職責(zé)范圍的不斷拓展，社會(huì)對(duì)其工作期望值的提高以及人們維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，導(dǎo)致護(hù)理實(shí)踐中的主客體內(nèi)涵及關(guān)系日趨復(fù)雜化[1]，護(hù)理工作的特點(diǎn)決定了護(hù)理實(shí)踐離不開倫理的考量和決策，而護(hù)生作為未來的護(hù)理臨床工作者、實(shí)踐者，普遍缺乏應(yīng)對(duì)臨床倫理沖突的能力，有些院校甚至尚未開設(shè)護(hù)理倫理課程，即使開設(shè)本課程的院校，教學(xué)的主要側(cè)重點(diǎn)也是放在介紹護(hù)理倫理學(xué)的基本理論和規(guī)范體系，對(duì)于護(hù)生道德判斷和推理能力的訓(xùn)練和培養(yǎng)、護(hù)理倫理決策能力的訓(xùn)練和培養(yǎng)則缺乏足夠的重視[2]。而從發(fā)表的文獻(xiàn)看，目前國內(nèi)對(duì)護(hù)理倫理困境的研究較少，尚未見對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生護(hù)理倫理認(rèn)知的質(zhì)性研究。本研究將通過質(zhì)性研究的方法，描述護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)階段面對(duì)倫理沖突時(shí)的體驗(yàn)，為有效促進(jìn)護(hù)理倫理教學(xué)，提高實(shí)習(xí)護(hù)生護(hù)理倫理決策能力提供實(shí)證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2012年5～6月在上海某醫(yī)科大學(xué)采取目的抽樣法選擇大?；虮究疲谂R床實(shí)習(xí)并同意受訪的護(hù)生為研究對(duì)象。樣本量以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果共訪談了13名護(hù)生，其中，女性12名，男性1名，大專學(xué)歷9名，本科學(xué)歷4名。

1.2 方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，研究者通過參與者的現(xiàn)象描述，理解“經(jīng)歷過的經(jīng)驗(yàn)（lived experiences）”，識(shí)別關(guān)于現(xiàn)象的人類經(jīng)驗(yàn)“本質(zhì)”[3]。

1.2.1 研究工具 研究者事先設(shè)計(jì)半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，包括：在為病人提供護(hù)理時(shí)，你是否有過內(nèi)心的矛盾和沖突？你能否詳述一下是什么樣的矛盾沖突，在什么樣情況下產(chǎn)生的沖突？你當(dāng)時(shí)是如何想，又最終如何做？事后你有無反思當(dāng)時(shí)的想法？這些矛盾和沖突對(duì)你的心理和職業(yè)觀有無影響？若有，是什么樣的影響？你認(rèn)為有哪些環(huán)節(jié)可以改進(jìn)以減少你這些心理矛盾？并準(zhǔn)備紙、筆和錄音筆。

1.2.2 資料收集方法 采用深入訪談法收集資料，小組訪談與個(gè)別訪談相結(jié)合，對(duì)個(gè)別學(xué)生在此基礎(chǔ)上加入E－mail深入追蹤的方法，地點(diǎn)選擇適合于被訪者的會(huì)議室、辦公室等。訪談前先向被訪談?wù)呓忉屟芯磕康?、意義、過程，并簽署知情同意書。按訪談提綱對(duì)被訪談?wù)哌M(jìn)行提問，并根據(jù)研究對(duì)象的回答及時(shí)提出新的更為深入的問題，訪談過程全程錄音。本次研究中，小組訪談1次，時(shí)間為1.5h，每例研究對(duì)象每次訪談20～30min，訪談次數(shù)為1次，E－mail交流1～2次，以信息飽和為界。

1.2.3 資料分析方法 每天訪談回來后即放錄音，由收集資料的研究者將錄音內(nèi)容和現(xiàn)場(chǎng)記錄比對(duì)后詳細(xì)輸入計(jì)算機(jī)并打印出來，然后與其它研究者對(duì)所形成的書面文字資料進(jìn)行反復(fù)地閱讀、逐字逐句分析其中的含義并進(jìn)行分類推理、并反復(fù)聽取錄音，回憶、討論當(dāng)時(shí)的觀察情景，析取其中重要意義的陳述并進(jìn)行編碼，將編碼后的觀點(diǎn)匯集，逐漸提煉出相關(guān)的主題。

2 結(jié)果

訪談資料經(jīng)一系列分析后，萃取出3個(gè)主題：（1）規(guī)范操作性的倫理沖突；（2）自身能力不足的倫理沖突；（3）價(jià)值觀差異的倫理沖突。對(duì)第1、3個(gè)主題的分析分別獲得2個(gè)次要概念。

2.1 主題1 操作規(guī)范性的倫理沖突 關(guān)于操作規(guī)范性的倫理沖突，幾乎所有的訪談?wù)叨继岬?，從訪談資料中提煉出2個(gè)次要概念。

2.1.1 病人要求與規(guī)范操作之間的倫理沖突 個(gè)案B：“每天數(shù)脈搏，病人都嫌煩，說我不會(huì)變通。”個(gè)案I：“我照顧過一個(gè)性格比較豪放的病人，他不喜歡拘泥于規(guī)則之類的，在核對(duì)病人時(shí)，我每次問的都是“請(qǐng)問你叫什么，是幾床等等”，等到第三四次時(shí)他就不耐煩了，說我死板，腦筋不活絡(luò)，我有點(diǎn)生氣，因?yàn)槲易约簺]有錯(cuò)，但是又需要尊重病人，覺得很無奈?！笔潞笥械耐瑢W(xué)會(huì)順著病人，有的經(jīng)過倫理思考后會(huì)堅(jiān)持原則。個(gè)案I：“如果不做好核對(duì)工作，我不能保證病人安全，更不能保證自己的安全吧。所以，即使每次都被說我還是會(huì)做好核對(duì)?！?/p>

2.1.2 臨床實(shí)際工作與規(guī)范行為的倫理沖突 護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)時(shí)最常做的操作是量體溫、測(cè)脈搏和跑補(bǔ)液，護(hù)生普遍反映量體溫和測(cè)脈搏的時(shí)間很短，然后憑經(jīng)驗(yàn)寫個(gè)數(shù)據(jù)，但不同的護(hù)生心理的反應(yīng)差異較大。個(gè)案K：“剛開始也有點(diǎn)茫然。但第一次在科室測(cè)量體溫、脈搏的時(shí)候，當(dāng)天的帶教老師就是這么測(cè)的，我還納悶地問了句，老師說臨床工作太忙了，為了節(jié)約時(shí)間，病情穩(wěn)定的病人就不需要這么精確測(cè)量?！眰€(gè)案L：“第1次看到她們是這樣量體溫、測(cè)脈搏時(shí)，很震驚，怎么是這樣？”而有些護(hù)生認(rèn)為臨床的做法理所當(dāng)然：個(gè)案B：“數(shù)脈搏？人太多了，只有像心內(nèi)、術(shù)后回來的病人才認(rèn)真數(shù)?！眰€(gè)案G：“與教育不相符。我覺得這對(duì)于病人來說是不負(fù)責(zé)任的，但或許對(duì)于我們護(hù)士來說，這可能節(jié)約了一大半的時(shí)間來休息?！眱H1個(gè)護(hù)生認(rèn)為應(yīng)堅(jiān)持規(guī)范操作：個(gè)案I：“我覺得我們護(hù)理人員還是應(yīng)該正確執(zhí)行操作，總有一天你的偷懶會(huì)給你的過錯(cuò)埋下禍根。”

隨著實(shí)習(xí)時(shí)間的推移，更多的護(hù)生慢慢更習(xí)慣于不規(guī)范操作。個(gè)案C：“剛開始我們積極性很高，每個(gè)患者都認(rèn)真測(cè)，但大多數(shù)患者都覺得自己沒問題，不要我們測(cè)，時(shí)間長了我們也就懈怠了，也根據(jù)自己的感覺編個(gè)數(shù)據(jù)。”個(gè)案F：“慢慢的習(xí)以為常，感覺臨床上更講究時(shí)間和效率。”

2.2 主題2 自身能力不足的倫理沖突 關(guān)于自身能力不足的倫理沖突主要表現(xiàn)在回答病人的咨詢時(shí)。個(gè)案C：“一位剛生產(chǎn)的媽媽問我什么時(shí)候給寶寶喂奶，我當(dāng)時(shí)沒細(xì)想就說如果寶寶排出了尿或胎便就可以了。等過了一會(huì)我突然想到書上不是說產(chǎn)后30min內(nèi)就可以喂奶嗎？當(dāng)時(shí)好緊張啊，覺得自己說錯(cuò)了，又不敢去糾正，怕她覺得我好差勁，連這個(gè)都不懂，但又擔(dān)心這樣會(huì)害得寶寶餓肚子，最終我撐到了下午實(shí)習(xí)結(jié)束?！眰€(gè)案M：“有位老年女性病人問我為什么要用丹參酮，我自己也不知道丹參酮是什么作用機(jī)理，但也不想讓病人覺得我什么也不懂，就回答說丹參和人參都是參，都有補(bǔ)氣的作用，而且丹參酮是紅色的，有補(bǔ)血的作用?！?/p>

對(duì)于這些倫理沖突，有些護(hù)生事后會(huì)進(jìn)行反思，個(gè)案C：“現(xiàn)在想來覺得自己當(dāng)時(shí)沒有勇于承擔(dān)，今后遇到這種情況我應(yīng)該主動(dòng)去承擔(dān)自己的錯(cuò)誤，去告訴患者正確的信息，否則很可能會(huì)釀成更大的錯(cuò)誤。”而有些護(hù)生則選擇得過且過，個(gè)案M：“我知道丹參酮有活血化瘀的作用，其它的就是編的了，反正病人已經(jīng)滿意我的答案了，我也就沒再看書?！?/p>

2.3 主題3 價(jià)值觀差異的倫理沖突

2.3.1 保護(hù)性醫(yī)療與病人知情權(quán)的倫理沖突 關(guān)于是否對(duì)病人的病情保密，大部分護(hù)生認(rèn)為自己是實(shí)習(xí)生，沒必要承擔(dān)告知的義務(wù)。個(gè)案F：“我是實(shí)習(xí)生，我不是很清楚你的病情，你可以向醫(yī)生詢問?！倍?jīng)過倫理思考的護(hù)生也有不同的看法。個(gè)案C：“這好難喔，若不說的話，會(huì)讓病人更加懷疑自己的病情，如果說了，又和醫(yī)生背道而馳，說不定患者由于不能接受自己的病情而意志消沉，影響治療?！眰€(gè)案K：“善意的謊言是必須的。有時(shí)候，對(duì)心態(tài)不是很好的病人隱瞞病情，有利于病情的好轉(zhuǎn)。”

2.3.2 安樂死的倫理沖突 在臨床實(shí)習(xí)，病人的死亡也許是護(hù)生面臨的最大的心理沖擊，尤其面對(duì)那些深受病魔長期折磨、甚至僅依靠呼吸機(jī)或其它儀器設(shè)備支撐維持生命的病人，“安樂死”這個(gè)概念也會(huì)浮上護(hù)生的心頭，但由于價(jià)值觀的不同，觀點(diǎn)也截然不同。個(gè)案A：“拿掉維持生命的儀器，對(duì)病人不公平?！眰€(gè)案E則認(rèn)為：“人道主義，都到了最后時(shí)刻，要是能成人之美那最好。個(gè)案H：“我覺得沒有生活質(zhì)量的活著是讓自己受苦也拖累家人?！?/p>

3 討論

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生從校園邁入社會(huì)的重要的一步，從學(xué)校的理論學(xué)習(xí)、實(shí)驗(yàn)中心的模擬練習(xí)進(jìn)入“真槍實(shí)彈”的臨床實(shí)踐，護(hù)生本就存在恐懼的心理：害怕操作不熟練被帶教老師訓(xùn)斥、不懂得與性格迥異的病人溝通、萬一出了差錯(cuò)怎么辦？本研究顯示，護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)期間的倫理沖突可能有多種源頭，比如來自于護(hù)生本身、病人、臨床實(shí)際工作等，但不管哪一類型的倫理矛盾，都會(huì)影響護(hù)生的心境與對(duì)專業(yè)的認(rèn)可度和將來的擇業(yè)傾向，部分護(hù)生在出現(xiàn)倫理沖突時(shí)，作出抉擇的時(shí)間較長，對(duì)其心境的影響時(shí)間也較長。從本次訪談發(fā)現(xiàn)，倫理沖突主要聚焦于操作不規(guī)范、出了差錯(cuò)存在僥幸心理以及對(duì)倫理原則認(rèn)識(shí)的差異，如果臨床實(shí)習(xí)期間的倫理沖突不能得到有效地解決，會(huì)影響護(hù)生對(duì)職業(yè)的選擇。在訪談過程中我們發(fā)現(xiàn)部分護(hù)生對(duì)職業(yè)前景表示迷茫和灰心。

鑒于此，我們需從教育角度作出一些改革的策略：在臨床實(shí)習(xí)之前的學(xué)校教育，應(yīng)重視《護(hù)理倫理學(xué)》和《人際溝通》課程的學(xué)習(xí)，授課教師著重收集一些歷年護(hù)生在實(shí)習(xí)過程中遭遇的倫理難題，組織學(xué)生進(jìn)行案例討論、角色扮演，促進(jìn)護(hù)生倫理抉擇能力的提高。此外，還應(yīng)把護(hù)理倫理學(xué)內(nèi)容融入到整個(gè)護(hù)理專業(yè)課程體系中，如內(nèi)、外、婦、兒、老年護(hù)理學(xué)、護(hù)理研究、護(hù)理管理等，教師應(yīng)在這些課程中教授相關(guān)的倫理學(xué)知識(shí)，充分發(fā)揮學(xué)科滲透的作用[4]；在實(shí)習(xí)期間，帶教老師不僅僅要規(guī)范護(hù)生的操作，還要將護(hù)理倫理知識(shí)和護(hù)理操作技能結(jié)合起來，將發(fā)現(xiàn)的護(hù)理缺陷、差錯(cuò)、事故，從護(hù)理倫理學(xué)角度進(jìn)行剖析，讓護(hù)生置身其中，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，提高自身的決策能力[5]。因此，在臨床實(shí)習(xí)期間帶教老師的及時(shí)把關(guān)和經(jīng)常提醒、護(hù)士的規(guī)范操作、護(hù)生自身學(xué)習(xí)知識(shí)的不斷擴(kuò)充以及增加護(hù)理查房、開展討論會(huì)等方法，都是提高護(hù)生護(hù)理倫理素質(zhì)的必要途徑。此外，帶教老師還應(yīng)多關(guān)心學(xué)生，多和學(xué)生交流，了解學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中遇到的倫理困惑，幫助學(xué)生建立對(duì)專業(yè)的正確認(rèn)知。

本次訪談發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員配備不足，導(dǎo)致工作負(fù)荷重，不能有效地執(zhí)行規(guī)范的操作，使護(hù)生產(chǎn)生學(xué)校教育與臨床實(shí)踐脫節(jié)的倫理困境。Torjuul等[6]的研究也支持這一結(jié)果。而要改變這一現(xiàn)實(shí)，不僅僅需要護(hù)理專業(yè)的擴(kuò)招，更需要厘清從博士生到中專生不同學(xué)歷層次間各自應(yīng)承擔(dān)的護(hù)理職責(zé)，讓各個(gè)層次的護(hù)士都能體現(xiàn)其自身的最大價(jià)值，使其認(rèn)識(shí)到護(hù)理不僅僅是生活護(hù)理，護(hù)士不僅僅是醫(yī)囑的執(zhí)行者，護(hù)士也可以是護(hù)理領(lǐng)域的專家、學(xué)者，從而在根本上提高護(hù)士的地位，堅(jiān)定其專業(yè)信心。

本研究用質(zhì)性研究的方法展現(xiàn)了13例護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)期間倫理沖突的主觀體驗(yàn)，揭示了護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)階段均有不同程度、不同方面的倫理困境，這提示學(xué)校和臨床教師應(yīng)積極參與到促進(jìn)護(hù)生倫理素質(zhì)提高的教育中，這是使護(hù)生在面臨倫理沖突時(shí)可作出快速反應(yīng)，避免內(nèi)心沖突的關(guān)鍵所在。

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