尤渺寧 任軍 邸立軍 張紅 商靖

（北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院乳腺內(nèi)科，北京：100142）

惡性體腔積液（胸腔、腹腔、心包腔）是腫瘤患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]，經(jīng)常是腫瘤晚期或腫瘤復(fù)發(fā)的表現(xiàn)，大量或迅速增長(zhǎng)的惡性積液嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，多數(shù)抗瘤治療方法對(duì)這種復(fù)發(fā)性或頑固性積液療效欠佳。近年來(lái)，隨著免疫治療技術(shù)的發(fā)展，樹(shù)突狀細(xì)胞（DCs）體腔回輸已廣泛應(yīng)用于惡性體腔積液的控制，并取得了良好的效果[2]。我科2004年6月～2011年3月收治了34例惡性體腔積液的患者，采用樹(shù)突狀細(xì)胞體腔回輸控制惡性體腔積液，經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理，均取得了良好的效果，先將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男6例，女28例，年齡25～88歲，平均年齡53歲。其中，晚期乳腺癌16例、肺癌6例、胃癌8例，晚期結(jié)直腸癌3例，其他惡性腫瘤1例。34例患者共42處惡性體腔積液（3例患者同時(shí)伴有惡性胸水和腹水，5例同時(shí)伴有心包積液和胸水），其中，惡性胸水25例，惡性腹水11例，惡性心包積液6例。

1.2 治療方法 樹(shù)突狀細(xì)胞體腔回輸治療惡性體腔積液的主要分兩個(gè)階段進(jìn)行，第一階段體腔積液引流階段。第二階段樹(shù)突狀細(xì)胞體腔回輸階段。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參考世界衛(wèi)生組織（WHO）癌性積液療效的判定標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR）為積液完全消失且持續(xù)4周以上；部分緩解（PR）為積液顯著減少≥50%且持續(xù)4周以上；穩(wěn)定（SD）為積液減少≤50%，無(wú)增加趨勢(shì)，癥狀部分緩解[2]。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 34例患者均順利完成了治療，治療4周后評(píng)價(jià)療效，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按WHO關(guān)于腫瘤療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。34例患者的42處體腔積液的總體療效為：CR 3例，PR 20例，SD14例，PD 5例，有效率為54.7% （23／42），獲益率為88% （37／42），這與邸立軍[3]的研究結(jié)果基本一致。

2.2 不良反應(yīng) 樹(shù)突狀細(xì)胞體腔回輸安全性良好，34例患者無(wú)治療相關(guān)死亡發(fā)生。在體腔積液引流階段，本組25例惡性胸水患者中有3例患者出現(xiàn)輕度胸痛、憋氣。11例惡性腹水患者中無(wú)不適。6例惡性心包積液患者中有1例患者出現(xiàn)心慌、憋氣。在樹(shù)突狀細(xì)胞體腔回輸階段，主要不良反應(yīng)為發(fā)熱，本組34例患者中4例患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱反應(yīng)。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 DCs細(xì)胞體腔回輸控制惡性體腔積液是一種新的治療方法，多數(shù)患者對(duì)這種治療方法不太了解，因此，在回輸?shù)倪^(guò)程中容易出現(xiàn)緊張、焦慮不安等心理反應(yīng)。本組患者有60%的患者因擔(dān)心這種新型治療方法的療效而出現(xiàn)焦慮情緒。80%患者因治療費(fèi)用高，對(duì)細(xì)胞回輸過(guò)分緊張不安，苛求護(hù)士點(diǎn)滴不剩的回輸細(xì)胞。30%的患者對(duì)這種新型治療的副反應(yīng)過(guò)度焦慮。針對(duì)患者的心理反應(yīng)，護(hù)士給予患者耐心、詳細(xì)的講解，同時(shí)，我科針對(duì)DCs體腔回輸?shù)寞熜Ъ盎剌數(shù)淖⒁馐马?xiàng)，編寫(xiě)了宣教手冊(cè)。護(hù)士耐心傾聽(tīng)患者的感受，對(duì)患者提出的疑問(wèn)予以耐心解釋?zhuān)⒓皶r(shí)與醫(yī)生溝通。通過(guò)以上方法有效減輕了患者的緊張、焦慮不安等心理反應(yīng)，使其能主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

3.2 體腔積液引流階段的護(hù)理 引流過(guò)程中保證引流通暢，防止導(dǎo)管受壓、扭曲。因體腔積液粘稠，有時(shí)有纖維絮狀物形成，因此，在引流體腔積液時(shí)易出現(xiàn)引流不暢及導(dǎo)管堵塞[3]，每隔2h從近心端向遠(yuǎn)處擠壓引流管1次，如導(dǎo)管仍引流不暢，可用生理鹽水或肝素鹽水沖管，還可用20ml注射器反復(fù)抽吸，必要時(shí)可用尿激酶溶解管中堵塞物。

體腔積液引流過(guò)程中，應(yīng)密切觀察引流液的性質(zhì)、量、顏色以及引流速度。胸腹腔積液引流時(shí)，首次引流量應(yīng)小于1 000ml，以防引起縱隔擺動(dòng)或者腹內(nèi)壓驟降[4]，控制引流速度，一般不超過(guò)50ml／min，以24h不超過(guò)2 000ml為宜。對(duì)年老體弱的患者引流速度及每日引流量應(yīng)適當(dāng)減少。妥善固定引流管，引流袋位置不能高于體腔穿刺點(diǎn)，防止引流液逆流。引流過(guò)程中，護(hù)士仔細(xì)觀察患者有無(wú)連續(xù)咳嗽、頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈搏細(xì)速、四肢發(fā)涼、胸部壓迫感、意識(shí)障礙等癥狀。一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即減慢引流速度或者停止引流，協(xié)助患者平臥位休息，并予吸氧及對(duì)癥治療，觀察脈搏、血壓、神志變化。DCs細(xì)胞回輸前，盡量將體腔積液引流干凈，以便DCs細(xì)胞回輸體腔后能夠與體腔表面充分接觸，增進(jìn)療效。本組5例患者在引流過(guò)程中發(fā)生導(dǎo)管引流不暢、堵塞，經(jīng)過(guò)上述方法處理后引流恢復(fù)通暢。本組9例患者出現(xiàn)輕度胸痛、心慌、憋氣等癥狀，通過(guò)減慢引流速度，給予低流量吸氧后，不適癥狀緩解。

3.3 體腔回輸階段的護(hù)理 病房責(zé)任護(hù)士接到回輸醫(yī)囑后，立即與細(xì)胞室聯(lián)系取細(xì)胞時(shí)間，按時(shí)取回細(xì)胞，DCs細(xì)胞取回后應(yīng)立即回輸。回輸前遵醫(yī)囑給予患者靜脈推注地塞米松5mg，以防過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。護(hù)士用生理鹽水將輸血器排氣后，配合醫(yī)生將其與體腔引流管連接，確保輸注通暢后，將生理鹽水更換成DCs細(xì)胞，輸注前5min以30滴／min的速度緩慢滴注，觀察患者有無(wú)不適。如患者無(wú)不適，則以最快速度回輸入體腔。在滴注過(guò)程中，予患者心電監(jiān)護(hù)。護(hù)士陪護(hù)患者，每5～10min輕輕晃動(dòng)輸液袋，避免細(xì)胞沉降堆積[5]。為了防止DCs細(xì)胞堵塞輸血器的管腔或粘附管壁，應(yīng)輕彈輸血器的管壁并保持輸注通暢直致滴完，細(xì)胞輸注完畢用生理鹽水沖洗輸血器，避免細(xì)胞浪費(fèi)，最后予肝素鹽水封管。囑患者盡可能作體位變動(dòng)，如：平臥、俯臥、頭低腳高 、頭高腳低、左側(cè)、右側(cè)位，各5min，以便細(xì)胞充分與體腔壁接觸。

自體DCs細(xì)胞體腔回輸?shù)牟涣挤磻?yīng)較少，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是發(fā)熱，一般在回輸后2～6h出現(xiàn)，可持續(xù)4～8h[6]。少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)?；剌斶^(guò)程中，護(hù)士應(yīng)注意傾聽(tīng)患者主訴，密切觀察患者有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心慌、胸悶、呼吸困難等不適；觀察皮膚黏膜有無(wú)皮疹、瘙癢；如有不適及時(shí)通知醫(yī)生。本組34例患者中，只有4例在回輸后出現(xiàn)了不同程度的發(fā)熱。其中1例最高體溫38.5℃，我們給予意施丁或消炎痛栓退熱處理，同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，1h左右患者出汗，體溫下降，護(hù)士協(xié)助患者及時(shí)更換衣服和床單，以防受涼感冒。其他3例體溫波動(dòng)于37.5～38.0℃，護(hù)士鼓勵(lì)其多飲水，安慰患者，減輕患者的焦慮情緒，并按時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，3例患者均在回輸后第二天體溫降至正常。

4 小結(jié)

DCs是人體內(nèi)功能最強(qiáng)的抗原提呈細(xì)胞，它在人類(lèi)多種腫瘤中顯示出良好的抗腫瘤效果[7－8]。惡性體腔積液由于腫瘤細(xì)胞侵犯體腔內(nèi)的漿膜表面而產(chǎn)生，因此，DC細(xì)胞體腔回輸對(duì)惡性體腔積液的控制有著良好治療效果。護(hù)士應(yīng)在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情，耐心細(xì)致的健康宣教，以確?；剌旐樌M(jìn)行。

（承蒙乳腺內(nèi)科全體醫(yī)生提供相關(guān)資料以及給予指導(dǎo)，在此深表謝意）

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